Dettagli:

Nome:Sinvalip - 20cpr Riv 10mg
Codice Ministeriale:038559011
Principio attivo:Simvastatina
Codice ATC:C10AA01
Fascia:A
Prezzo:3.54
Lattosio:Contiene lattosio
Produttore:Genetic Spa
SSN:Concedibile esente per patologia
Ricetta:RR - ricetta ripetibile art.88 DL 219/06
Tipo prodotto:Farmaco etico
Forma:Compresse rivestite
Contenitore:Blister
Iva:10%
Temp. Conservazione:Nessuna particolare condizione di conservazione
Scadenza:36 mesi

Denominazione

SINVALIP COMPRESSE RIVESTITE CON FILM

Formulazioni

Sinvalip - 20cpr Riv 10mg
Sinvalip - 28cpr Riv 20mg
Sinvalip - 28cpr Riv 40mg

Categoria farmacoterapeutica

Inibitori della HMG-CoA reduttasi.

Principi attivi

Ogni compressa contiene 10 mg, 20 mg o 40 mg di simvastatina.

Eccipienti

Butilidrossianisolo, acido ascorbico, acido citrico monoidrato, cellulosa microcristallina, amido pregelatinizzato, magnesio stearato, lattosio monoidrato, ipromellosa, idrossipropilcellulosa, titanio diossido (E171), talco, ferro ossido rosso (E172).

Indicazioni

>>Ipercolesterolemia. Trattamento della ipercolesterolemia primaria o della dislipidemia mista, come integratore della dieta, quando la risposta alla dieta e ad altri trattamenti non farmacologici (es. esercizio fisico, riduzione del peso corporeo) e' inadeguata. Trattamento della ipercolesterolemia familiare omozigote come integratore della dieta e di altri trattamenti ipolipemizzanti (es. LDL aferesi) o se tali trattamenti non sono appropriati. >>Prevenzione cardiovascolare. Riduzione della mortalita' e della morbilita' cardiovascolare in pazienti con malattia aterosclerotica cardiovascolare manifesta o diabete mellito, con livelli di colesterolo normali o aumentati, come coadiuvante per la correzione di altri fattori di rischio e di altre terapie cardioprotettive.

Controindicazioni / effetti secondari

Ipersensibilita' alla simvastatina o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Epatopatia in fase attiva o innalzamenti persistenti delle transaminasi sieriche senza causa evidente. Gravidanza e allattamento. Somministrazione concomitante di potenti inibitori del CYP3A4 (per es. itraconazolo, ketoconazolo, inibitori della proteasi dell'HIV, eritromicina, claritromicina, telitromicina e nefazodone).

Posologia

L'intervallo di dosaggio e' di 5-80 mg/die somministrati per via oralein dose singola alla sera. Aggiustamenti della dose, se richiesti, de bbono essere fatti ad intervalli di non meno di 4 settimane sino ad unmassimo di 80 mg/die somministrati in una singola dose alla sera. Il dosaggio di 80 mg e' raccomandato solo nei pazienti con ipercolesterolemia grave e ad alto rischio di complicazioni cardiovascolari. >>Ipercolesterolemia. Il paziente deve essere posto in regime di dieta standard ipocolesterolemica e deve continuare questa dieta durante il trattamento con il prodotto. Il dosaggio iniziale e' abitualmente di 10-20 mg/die somministrato in dose singola alla sera. I pazienti per i quali e' necessaria una ampia riduzione del C-LDL (superiore al 45%) possonoiniziare con 20-40 mg/die somministrati in dose singola alla sera. >> Ipercolesterolemia familiare omozigote. Sulla base dei risultati di uno studio clinico controllato, il dosaggio raccomandato e' 40 mg/die alla sera o di 80 mg/die in tre dosi divise di 20 mg, e una dose alla sera di 40 mg. In questi pazienti il prodotto deve essere utilizzato in aggiunta ad altri trattamenti ipolipemizzanti (per es. LDL aferesi) o se questi trattamenti non sono disponibili. >>Prevenzione cardiovascolare. Il dosaggio abituale del prodotto e' da 20 a 40 mg/die somministrati in dose singola alla sera in pazienti ad alto rischio di cardiopatia coronarica (CHD, con o senza iperlipidemia). La terapia farmacologia puo' essere iniziata simultaneamente alla dieta ed all'esercizio fisico. >>Terapia concomitante. Il prodotto e' efficace da solo o in associazione ai sequestranti degli acidi biliari. La somministrazione deveavvenire o >2 ore prima o >4 ore dopo la somministrazione di un seque strante degli acidi biliari. In associazione con ciclosporina, danazolo, gemfibrozil, altri fibrati (eccetto il fenofibrato), la dose del farmaco non deve superare i 10 mg/die. In associazione con amiodarone o verapamil, la dose del farmaco non deve superare i 20 mg/die. In associazione con diltiazem o amlodipina, la dose del farmaco non deve superare i 40 mg/die. >>Dosaggio nell'insufficienza renale. Non sono necessarie modificazioni della dose in pazienti con insufficienza renale moderata. In pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina <30 ml/min), dosaggi superiori a 10 mg/die devono essere attentamente valutati e, se ritenuti necessari, somministrati con cautela. >>Uso negli anziani. Non sono necessari aggiustamenti della dose. >>Uso nei bambini e negli adolescenti (eta' 10-17 anni). Per i bambini e gli adolescenti (ragazzi in stadio di Tanner II e superiore e ragazze post- menarca da almeno un anno, dai 10 ai 17 anni di eta') con ipercolesterolemia familiare eterozigote, la dose iniziale usuale raccomandata e' 10 mg/die somministrata in dose singola alla sera. I bambini e gli adolescenti devono essere posti in regime di dieta standard ipocolesterolemica prima di iniziare il trattamento con simvastatina; occorre continuare questa dieta durante il trattamento con simvastatina. L'intervallo posologico raccomandato e' 10-40 mg/die; la dose massima raccomandata e' 40 mg/die. Le dosi devono essere individualizzate in base all'obiettivo terapeutico raccomandato secondo le raccomandazioni per il trattamento pediatrico. Gli aggiustamenti della dose devono essere effettuati a intervalli di 4 o piu' settimane. L'esperienza con il prodotto nei bambini in eta' prepuberale e' limitata.

Conservazione

Nessuna particolare precauzioni per la conservazione.

Avvertenze

Puo' causare miopatia, che si manifesta a volte come rabdomiolisi con o senza insufficienza renale acuta secondaria a mioglobinuria; si sonoverificati effetti fatali. Il rischio di miopatia e' aumentato da alt i livelli di attivita' inibitoria della HMG-CoA reduttasi nel plasma. Il rischio di miopatia/rabdomiolisi e' correlato al dosaggio. Non misurare i livelli di CK dopo esercizio intenso o in presenza di qualsiasicausa alternativa di aumento di CK in quanto cio' rende difficile l'i nterpretazione dei dati. Se i livelli di CK sono significativamente elevati al basale (>5 volte il limite superiore della norma) questi vanno rimisurati dopo 5-7 giorni per conferma dei risultati. Prescrivere con cautela in pazienti con fattori predisponenti per la rabdomiolisi. Misurare il livello di CK prima del trattamento per stabilire un valore di riferimento al basale in caso di anziani, sesso femminile, compromissione renale, ipotiroidismo non controllato, anamnesi personale o familiare di disordini muscolari ereditari, presenza di episodi pregressi di tossicita' muscolare con una statina o un fibrato, abuso di alcool. In tali situazioni, valutare il rischio in relazione al beneficio e monitorare il paziente. In caso di precedente esperienza di disordini muscolari durante il trattamento con un fibrato o una statina, iniziare il trattamento con un membro differente della classe con cautela. Se i livelli di CK sono significativamente elevati al basale non iniziare il trattamento. Se durante il trattamento il paziente riferisce dolorabilita', debolezza o crampi muscolari, misurare i livelli di CK. In caso di livelli significativamente elevati di CK in assenza di esercizio fisico intenso interrompere la terapia. Considerare l'interruzione se i sintomi muscolari sono gravi e causano fastidio quotidiano, anche con valori di CK <5 volte il limite superiore della norma. Interrompere il trattamento in caso di sospetto di miopatia per qualsiasi altro motivo. Solo se la sintomatologia regredisce ed i livelli di CK tornano alla normalita' si puo' considerare la reintroduzione della statina o l'introduzione di una statina alternativa al piu' basso dosaggio esotto stretto monitoraggio. Interrompere temporaneamente la terapia q ualche giorno prima di interventi chirurgici di elezione importanti e in caso di comparsa di qualsiasi condizione medica o chirurgica importante. Il rischio di miopatia e rabdomiolisi e' aumentato dall'uso concomitante di simvastatina con i potenti inibitori del CYP3A4, gemfibrozil, ciclosporina, danazolo, altri fibrati, niacina a dosaggi ipolipemizzanti (>=1 g/die), acido fusidico, amiodarone o verapamil con i dosaggi piu' elevati di simvastatina, diltiazem o amlodipina e simvastatina80 mg. Di conseguenza, l'associazione con itraconazolo, ketoconazolo, inbitori della proteasi dell'HIV, eritromicina, claritromicina, telit romicina e nefazodone e' controindicata. Se il trattamento con itraconazolo, ketoconazolo, eritromicina, claritromicina o telitromicina non puo' essere evitato, interrompere la simvastatina. Agire con cautela in associazione con alcuni altri inibitori meno potenti del CYP3A4: ciclosporina, verapamil, diltiazem. Evitare l'assunzione concomitante consucco di pompelmo. Non superare i 10 mg/die di simvastatina in associ azione con ciclosporina, danazolo, gemfibrozil. Evitare l'uso in associazione con gemfibrozil a meno che i benefici non siano verosimilmentesuperiori ai rischi. Valutare i benefici dell'uso di simvastatina 10 mg/die rispetto ai rischi potenziali con altri fibrati (eccetto fenofibrato), ciclosporina o danazolo. Agire con cautela quando il fenofibrato viene prescritto con la simvastatina, in quanto entrambi i farmaci possono causare miopatia da soli. Evitare l'uso concomitante di simvastatina a dosaggi >20 mg/die con amiodarone o verapamil, o a dosaggi >40 mg/die con diltiazem o amlodipina a meno che i benefici non siano verosimilmente superiori al rischio di miopatia. Rari casi di miopatia/rabdomiolisi sono stati riportati con l'associazione con inibitori della HMG-CoA reduttasi e di dosi di niacina in grado di modificare il profilo lipidico (>=1 g/die); entrambi possono causare miopatia da soli; valutare i potenziali rischi e benefici e monitorare i pazienti per qualsiasi segno o sintomo di dolore muscolare, sensibilita', o debolezza. In pazienti cinesi che assumevano simvastatina e acido nicotinico/laropiprant si riporta un'incidenza di miopatia piu' alta. Usare cautelaquando si trattano pazienti cinesi con simvastatina (particolarmente >=40mg) e dosi di niacina in grado di modificare il profilo lipidico oprodotti contenenti niacina. Nei pazienti cinesi non e' raccomandato l'uso di simvastatina 80 mg con dosi di niacina in grado di modificareil profilo lipidico o prodotti contenenti niacina. Se l'associazione fosse necessaria, monitorare i pazienti trattati con acido fusidico e simvastatina. Puo' essere considerata l'interruzione temporanea del trattamento con simvastatina. Negli studi clinici si sono verificati aumenti persistenti delle transaminasi sieriche (fino a >3 x LSN). Quandoin questi pazienti la simvastatina e' stata interrotta o sospesa, i l ivelli delle transaminasi di solito sono tornati lentamente ai livellidi pretrattamento. Eseguire gli esami di funzionalita' epatica prima di iniziare il trattamento e quando indicato dal punto di vista clinico. Sottoporre i pazienti per i quali e' stato stabilito un dosaggio di80 mg ad un ulteriore test prima della somministrazione, 3 mesi dopo l'inizio della somministrazione del dosaggio di 80 mg, e in seguito con cadenza periodica (per es. ogni 6 mesi) per il primo anno di trattamento. Porre attenzione a quei pazienti che sviluppano elevati livelli di transaminasi sieriche; ripetere le rilevazioni prontamente e piu' frequentemente. Se i livelli delle transaminasi evidenziano un aumento,specialmente se questi aumentano fino a tre volte il limite superiore della norma e sono persistenti, sospendere la simvastatina. Usare con cautela in pazienti che consumano quantita' sostenute di alcool. Aume nti moderati (<3 volte il limite superiore della norma) delle transaminasi sieriche sono stati segnalati a seguito di trattamento. Queste alterazioni sono apparse subito dopo l'inizio del trattamento, sono state spesso transitorie, senza alcun sintomo e non e' stata richiesta l'interruzione della terapia. Sono stati segnalati casi eccezionali di malattia interstiziale polmonare. Se si sospetta che un paziente abbia sviluppato una malattia interstiziale polmonare, interrompere la terapia. Negli studi clinici non c'e' stato alcun effetto rilevabile sulla crescita o sulla maturazione sessuale nei ragazzi o ragazze adolescenti, o alcun effetto sulla durata del ciclo mestruale nelle ragazze. Consigliare alle adolescenti metodi contraccettivi appropriati durante la terapia con simvastatina. Contiene lattosio.

Interazioni

Studi di interazioni sono stati effettuati solo sugli adulti. Il rischio di miopatia, inclusa la rabdomiolisi, risulta aumentato nel corso della somministrazione concomitante con fibrati. Inoltre, vi e' una interazione farmacocinetica con gemfibrozil che porta ad un aumento dei livelli plasmatici di simvastatina. Quando simvastatina e fenofibrato vengono somministrati in concomitanza non vi e' evidenza che il rischiodi miopatia sia superiore alla somma dei rischi connessi a ciascuno d ei due farmaci. >>Interazioni con il CYP3A4. La simvastatina e' un substrato del citocromo P450 3A4. I potenti inibitori del citocromo P450 3A4 aumentano il rischio di miopatia e rabdomiolisi aumentando la concentrazione della attivita' inibitoria della HMG-CoA reduttasi nel plasma nel corso della terapia con simvastatina. Tali inibitori includono itraconazolo, ketoconazolo, eritromicina, claritromicina, telitromicina, inibitori della proteasi dell'HIV, e nefazodone. La somministrazione concomitante di itraconazolo ha dato luogo ad un incremento superiore a piu' di 10 volte dell'esposizione al metabolita acido della simvastatina. La telitromicina ha incrementato di 11 volte l'esposizione al metabolita acido. L'associazione con itraconazolo, ketoconazolo, inibitori della proteasi dell'HIV, eritromicina, claritromicina, telitromicina e nefazodone e' controindicata. Se il trattamento con itraconazolo, ketoconazolo, eritromicina, claritromicina o telitromicina non fosseevitabile, sospendere la simvastatina. Agire con cautela quando si as socia simvastatina con alcuni altri inibitori del CYP3A4 meno potenti:ciclosporina, verapamil, diltiazem. >>Ciclosporina. Il rischio di mio patia/rabdomiolisi e' aumentato dall'associazione con ciclosporina, inparticolare con dosaggi piu' alti di simvastatina. Non superare i 10 mg/die di simvastatina. La ciclosporina aumenta l'AUC degli inibitori della HMG-CoA reduttasi. L'aumento dell'AUC per la simvastatina acida e' presumibilmente dovuto, in parte, all'inibizione del CYP3A4. >>Danazolo. Il rischio di miopatia e rabdomiolisi e' aumentato dall'associazione di danazolo con dosaggi piu' alti di simvastatina. Non superare 10 mg/die di simvastatina. In associazione con altri fibrati, eccetto fenofibrato, non superare 10 mg/die di simvastatina. >>Gemfibrozil. Gemfibrozil aumenta l'AUC della simvastatina acida di 1,9 volte possibilmente a causa dell'inibizione della via della glucuronidazione. Evitare, ma, se necessario, non superare 10 mg/die di simvastatina. >>Amiodarone. Il rischio di miopatia e rabdomiolisi e' aumentato dall'associazione di amiodarone con dosi piu' alte di simvastatina. Non superare i 20 mg/die di simvastatina, a meno che il beneficio non sia superiore all'aumento del rischio di miopatia e di rabdomiolisi. >>Verapamil. Il rischio di miopatia e rabdomiolisi e' aumentato dall'associazione di verapamil con simvastatina 40 mg o 80 mg. La somministrazione concomitante con verapamil ha aumentato di 2,3 volte l'esposizione al metabolitaacido presumibilmente a causa, in parte, dell'inibizione del CYP3A4. Non superare i 20 mg/die di simvastatina, a meno che il beneficio non sia superiore all'aumento del rischio di miopatia e di rabdomiolisi. >>Diltiazem. Il rischio di miopatia e rabdomiolisi e' aumentato dall'associazione di diltiazem con simvastatina 80 mg. Il rischio di miopatianei pazienti che assumevano simvastatina 40 mg non e' stato aumentato dal diltiazem. L'associazione con diltiazem ha aumentato di 2,7 volte l'esposizione alla simvastatina acida, probabilmente a causa dell'ini bizione del CYP3A4. Non superare i 40 mg/die di simvastatina, a meno che il beneficio clinico non sia superiore all'aumento del rischio di miopatia e di rabdomiolisi. >>Amlodipina. I pazienti in terapia concomitante con amlodipina e simvastatina 80 mg hanno un aumentato rischio di miopatia. Il rischio di miopatia nei pazienti che assumevano simvastatina 40 mg non e' stato aumentato dall'associazione con amlodipina. L'associazione con amlodipina ha aumentato di 1,6 volte l'esposizione al metabolita acido. Non superare i 40 mg/die di simvastatina, a meno che i benefici clinici non siano superiori all'aumento del rischio di miopatia e di rabdomiolisi. >>Niacina (acido nicotinico). Rari casi di miopatia/rabdomiolisi sono stati associati con l'associazione di simvastatina e di dosaggi di niacina in grado di modificare il profilo lipidico (>=1 g/die). L'associazione di una dose singola di 2 g di acido nicotinico a rilascio prolungato e di simvastatina 20 mg ha provocato nelle concentrazioni plasmatiche un lieve incremento dell'AUC di simvastatina e simvastatina acida e della Cmax di simvastatina acida. >>Acido fusidico. Il rischio di miopatia puo' essere aumentato dall'uso concomitante di acido fusidico con le statine. Sono stati riportati casi isolati di rabdomiolisi. Puo' essere considerata l'interruzione temporanea del trattamento con simvastatina. Se l'associazione si dimostra necessaria, monitorare i pazienti. >>Succo di pompelmo. Il succo di pompelmo inibisce il citocromo P450 3A4. L'assunzione concomitante di simvastatina e grandi quantita' (piu' di un litro al giorno) di succo di pompelmo ha aumentato di 7 volte l'esposizione al metabolita acido. L'assunzione di 240 ml di succo di pompelmo al mattino e simvastatina alla sera ha dato luogo ad un aumento di 1,9 volte. Evitare l'assunzione di succo di pompelmo. >>Effetti della simvastatina sulla farmacocinetica di altri farmaci. La simvastatina non ha un effetto inibitorio sul citocromo P450 3A4. Non e' pertanto attesa una azione della simvastatina sulle concentrazioni plasmatiche delle sostanze metabolizzate attraverso il citocromo P450 3A4. >>Anticoagulanti orali. In due studi clinici, uno in volontari normali e l'altro in pazienti ipercolesterolemici, la simvastatina 20-40 mg/die ha avuto un modesto effetto di potenziamento degli anticoagulanti cumarinici: il tempo di protrombina riportato come International Normalized Ratio (INR) e' aumentato da un basale di 1,7 a 1,8 e da un basale di 2,6 a 3,4 nei volontari e nei pazienti in studio, rispettivamente. Sono stati segnalati casi molto rari di INR elevata. Nei pazienti trattati con anticoagulanti cumarinici, determinare il tempo di protrombina prima di iniziare il trattamento con simvastatina e con frequenza sufficiente nel corso delle prime fasi della terapia per assicurare che non si verifichi alcuna alterazione significativa del tempo di protrombina. Una volta documentato un tempo di protrombina stabile, i tempi di protrombina possono essere monitorati agli intervalli raccomandati abitualmente per i pazienti in terapia con anticoagulanti cumarinici. Se la dose di simvastatina viene modificata o interrotta, ripetere la medesima procedura. La terapia non e' stata associata a sanguinamento o ad alterazioni del tempo di protrombinain pazienti non in terapia con anticoagulanti.

Effetti indesiderati

Le frequenze degli eventi avversi sono ordinate secondo il seguente criterio: molto comune (>1/10), comune (>=1/100, <1/10), non comune (>=1/1.000, <1/100), raro (>=1/10.000, <1/1.000), molto raro (<1/10.000), non nota (non puo' essere definita in base ai dati disponibili). Esamidiagnostici. Raro: aumenti delle transaminasi sieriche (alanina amino trasferasi, aspartato aminotrasferasi, y-glutamil transpeptidasi), aumenti della fosfatasi alcalina, aumenti dei livelli della CK sierica. Patologie del sistema emolinfopoietico. Raro: anemia. Patologie del sistema nervoso. Raro: cefalea, parestesia, capogiro, neuropatia periferica; molto raro: alterazione della memoria. Patologie gastrointestinali. Raro: stipsi, dolore addominale, meteorismo, dispepsia, diarrea, nausea, vomito, pancreatite. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Raro: eruzione cutanea, prurito, alopecia. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Raro: miopatia, rabdomiolisi, mialgia, crampi muscolari. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Raro: astenia. E' stata segnalata raramente una apparente sindrome da ipersensibilita' che ha incluso alcune delle seguenti caratteristiche: angioedema, sindrome lupus-simile, polimialgia reumatica, dermatomiosite, vasculite, trombocitopenia, eosinofilia, aumento della VES, artrite ed artralgia, orticaria, fotosensibilita', febbre, vampate, dispnea e malessere. I seguenti effetti avversi sono stati riportati con alcune statine: disturbi del sonno (compresi insonnia e incubi), perdita della memoria, disfunzione sessuale, depressione, casi eccezionali di malattia interstiziale polmonare (soprattutto con la terapia a lungo termine). >>Bambini e adolescenti (eta' 10-17 anni). In uno studio di 48 settimane effettuato su bambini eadolescenti (ragazzi in stadio Tanner II e superiore e ragazze in pos t-menarca da almeno un anno) dai 10 ai 17 anni di eta' con ipercolesterolemia familiare eterozigote, il profilo di sicurezza e tollerabilita' del gruppo trattato con il prodotto e' stato generalmente simile a quello del gruppo trattato con placebo. Non sono noti gli effetti a lungo termine sulla maturazione fisica, intellettuale e sessuale. Al momento non sono disponibili dati sufficienti dopo un anno di trattamento.

Gravidanza e allattamento

>>Gravidanza. Il prodotto e' controindicato durante la gravidanza. La sicurezza nelle donne in gravidanza non e' stata stabilita. Non sono stati condotti studi clinici controllati con simvastatina nelle donne in gravidanza. Sono state ricevute segnalazioni rare di anomalie congenite a seguito di esposizione intrauterina agli inibitori della HMG-CoAreduttasi. Tuttavia, in un'analisi prospettiva di circa 200 gravidanz e esposte durante il primo trimestre al medicinale o ad un altro inibitore della HMG-CoA reduttasi strettamente correlato, l'incidenza di anomalie congenite e' risultata paragonabile a quella osservata nella popolazione generale. Questo numero di gravidanze e' stato statisticamente sufficiente ad escludere un aumento nelle anomalie congenite pari a2,5 volte o superiore rispetto all'incidenza di base. Sebbene non vi sia alcuna evidenza che l'incidenza di anomalie congenite nella progenie dei pazienti trattati con il prodotto o altri inibitori della HMG-CoA reduttasi strettamente correlati differisca da quella osservata nella popolazione generale, il trattamento delle madri con il farmaco puo' ridurre nel feto i livelli del mevalonato, un precursore della biosintesi del colesterolo. L'aterosclerosi e' un processo cronico e abitualmente l'interruzione dei farmaci ipolipemizzanti durante la gravidanza dovrebbe avere un impatto limitato sul rischio a lungo termine associato con la ipercolesterolemia primaria. Per queste ragioni, il medicinale non deve essere usato in donne in gravidanza, che desiderano una gravidanza o sospettino uno stato di gravidanza. Il trattamento con ilfarmaco deve essere sospeso per la durata della gravidanza o fino a c he non sia stato determinato che la donna non e' in gravidanza. >>Allattamento. Non e' noto se la simvastatina o i suoi metaboliti vengono escreti nel latte materno. Poiche' molti farmaci vengono escreti nel latte materno e poiche' potrebbero verificarsi reazioni avverse serie, le donne che assumono il medicinale non devono allattare.