Dettagli:

Nome:Ramipril Id Pha - 14cpr 2,5+12,5
Codice Ministeriale:038364016
Principio attivo:Ramipril/Idroclorotiazide
Codice ATC:C09BA05
Fascia:A
Prezzo:1.74
Rimborso:1.74
Doping:Proibito in e fuori gara
Lattosio:Senza lattosio
Produttore:Pharmeg Srl
SSN:Concedibile esente
Ricetta:RR - ricetta ripetibile art.88 DL 219/06
Tipo prodotto:Farmaco generico
Forma:Compresse divisibili
Contenitore:Blister opaco
Iva:10%
Temp. Conservazione:Non superiore a +25 gradi
Scadenza:36 mesi

Denominazione

RAMIPRIL E IDROCLOROTIAZIDE PHARMEG COMPRESSE

Formulazioni

Ramipril Id Pha - 14cpr 2,5+12,5
Ramipril Id Pha - 14cpr 5mg+25mg

Categoria farmacoterapeutica

ACE inibitori, associazioni.

Principi attivi

Ramipril + idroclorotiazide.

Eccipienti

Ipromellosa, amido pregelatinizzato, cellulosa microcristallina, sodiostearilfumarato.

Indicazioni

Trattamento dell'ipertensione. Questa associazione a dose fissa e' indicata nei pazienti la cui pressione arteriosa non e' adeguatamente controllata con ramipril da solo o idroclorotiazide da sola.

Controindicazioni / effetti secondari

Ipersensibilita' al principio attivo, ad altri ACE inibitori (inibitori dell'Enzima di Conversione dell'Angiotensina), ad idroclorotiazide, ad altri diuretici tiazidici, alle sulfonamidi o ad uno qualsiasi degli eccipienti; riscontro anamnestico di angioedema (ereditario, idiopatico o pregresso angioedema con ACE inibitori o AIIRA); trattamenti extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici caricate negativamente; stenosi bilaterale significativa dell'arteria renale o stenosi unilaterale in pazienti con rene unico funzionante; secondo e terzo trimestre di gravidanza; allattamento; grave insufficienza renale con clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min in pazienti non intrattamento dialitico; alterazioni degli elettroliti clinicamente ril evanti che potrebbero peggiorare in seguito al trattamento con il medicinale; grave insufficienza epatica, encefalopatia epatica.

Posologia

Uso orale. Si raccomanda che il medicinale venga assunto una volta al giorno alla stessa ora, solitamente al mattino. Il farmaco puo' essereassunto prima, durante o dopo i pasti, perche' l'assunzione di cibo n on modifica la sua biodisponibilita'. Il farmaco deve essere deglutitocon un liquido e non deve essere masticato o sbriciolato. Adulti: la dose deve essere individualizzata in accordo con il profilo del paziente ed il controllo della pressione arteriosa. La somministrazione della associazione fissa di ramipril e idroclorotiazide e' solitamente raccomandata dopo titolazione del dosaggio con uno dei componenti singoli. Il farmaco deve essere iniziato al piu' basso dosaggio disponibile. Se necessario, la dose puo' essere aumentata progressivamente per raggiungere il valore di pressione arteriosa richiesto; le dosi massime consentite sono 10 mg di ramipril e 25 mg di idroclorotiazide al giorno.Pazienti trattati con diuretici: si raccomanda cautela nei pazienti g ia' in trattamento con diuretici, poiche' si puo' verificare ipotensione dopo l'inizio del trattamento. Si deve prendere in considerazione la riduzione della dose o la sospensione del diuretico prima di iniziare il trattamento con il farmaco. Pazienti con funzionalita' renale compromessa: il medicinale e' controindicato in pazienti con grave insufficienza renale a causa della presenza di idroclorotiazide (clearance della creatinina < 30 ml/min). Pazienti con insufficienza renale possono richiedere dosi ridotte di medicinale. Pazienti con clearance della creatinina fra 30 e 60 ml/min devono essere trattati solo con la dose piu' bassa della associazione fissa di ramipril e idroclorotiazide dopo somministrazione di ramipril da solo. Le dosi massime consentite sono 5 mg di ramipril e 25 mg di idroclorotiazide al giorno. Pazienti conridotta funzionalita' epatica: il trattamento deve essere iniziato so lo sotto stretto controllo medico e le dosi giornaliere massime consentite sono 2,5 mg di ramipril e 12,5 mg di idroclorotiazide. Il medicinale e' controindicato nei pazienti con grave insufficienza epatica. Pazienti anziani: la dose iniziale deve essere la piu' bassa e la successiva titolazione deve essere piu' graduale a causa della maggiore probabilita' di effetti indesiderati in particolare in pazienti molto anziani o debilitati. Pazienti pediatrici: non e' raccomandato l'uso del farmaco in bambini e adolescenti sotto i 18 anni di eta' in mancanza didati sufficienti di sicurezza ed efficacia.

Conservazione

Conservare a temperatura non superiore a 25 gradi C.

Avvertenze

Non iniziare la terapia durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore/AIIRA. Quando viene diagnosticata una gravidanza, interrompere il trattamento immediatamente e, se appropriato, iniziare una terapia alternativa. Pazienti con iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldostrone possono incorrere in un notevole calo acuto della pressione arteriosa e nel deterioramento della funzione renale dovuto all'ACE inibizione, specialmente quando l'ACE inibitore o un diuretico in associazione sono somministrati per la prima volta o al primo incremento della dose. Deve essere prevista un'attivazione rilevante del sistema renina-angiotensina-aldosterone ed e'necessaria una supervisione medica che includa il monitoraggio della pressione per esempio in: pazienti con ipertensione grave; pazienti con insufficienza cardiaca congestizia scompensata; pazienti con ostacolo emodinamicamente rilevante all'afflusso o al deflusso ventricolare sinistro; pazienti con stenosi unilaterale dell'arteria renale con secondo rene funzionante; pazienti in cui vi e' o si puo' sviluppare deplezione di fluidi o di Sali; pazienti con cirrosi epatica e/o ascite; durante interventi chirurgici importanti o durante anestesia con farmaciche causano ipotensione. In genere si raccomanda di correggere la dis idratazione, l'ipovolemia o la deplezione di sali prima di iniziare iltrattamento. Se possibile, si raccomanda di interrompere il trattamen to un giorno prima dell'intervento chirurgico. Pazienti a rischio di ischemica cardiaca o cerebrale in caso di ipotensione acuta: la fase iniziale del trattamento richiede un'attenta supervisione medica. L'associazione ramipril e idroclorotiazide non rappresenta un trattamento discelta dell'iperaldosteronismo primario. Se l'associazione ramipril e idroclorotiazide viene usata in un paziente con iperaldosteronismo pr imario, e' necessario il monitoraggio attento dei livelli plasmatici di potassio. Le alterazioni degli elettroliti dovute alla terapia con diuretici inclusa idroclorotiazide possono causare encefalopatia epatica in pazienti con patologia epatica. Valutare la funzione renale primae durante il trattamento e la dose deve essere aggiustata in particol are nelle prime settimane di trattamento; e' richiesto un monitoraggioparticolarmente attento. C'e' il rischio di un danneggiamento della f unzione renale, in particolare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo trapianto di rene. In pazienti con patologia renale, le tiazidi possono precipitare l'uremia. In pazienti con funzionalita' renale compromessa si possono sviluppare effetti cumulativi del principio attivo. Se si evidenzia una progressiva compromissione della funzionalita' renale, e' necessaria un'attenta rivalutazione della terapia, e si deve prendere in considerazione la sospensione della terapia diuretica; effettuare un monitoraggio periodico degli elettroliti sierici ad intervalli appropriati. Le tiazidi, inclusa idroclorotiazide, possono causare sbilanciamento dei fluidi o degli elettroliti. Benche' con l'uso di diuretici tiazidici si possa sviluppare ipokaliemia, la terapia concomitante con ramipril puo' ridurre l'ipokaliemia indotta dadiuretici. Il rischio di ipokaliemia e' maggiore in pazienti con cirr osi epatica, in pazienti con diuresi rapida, in pazienti che ricevono un inadeguato supplemento di elettroliti in terapia e in pazienti in terapia concomitante con corticosteroidi o ACTH. La prima valutazione dei livelli di potassio plasmatico deve essere effettuata nella prima settimana dopo l'inizio del trattamento. Se vengono evidenziati bassi livelli di potassio, ne e' richiesta la correzione. Si puo' verificare iponatremia da diluizione. La riduzione dei livelli di sodio inizialmente puo' essere asintomatica, e pertanto e' essenziale un monitoraggioregolare. Il monitoraggio deve essere piu' frequente in pazienti anzi ani e cirrotici. E' stato visto che le tiazidi aumentano l'escrezione urinaria di magnesio, che puo' determinare ipomagnesemia. Iperkaliemiae' stata osservata in alcuni pazienti trattati con ACE inibitori incl uso il farmaco. Se l'uso di una delle sopraccitate sostanze e' ritenuto necessario e' raccomandato un regolare monitoraggio del potassio sierico. In pazienti con patologie epatiche, alterazioni degli elettroliti dovuti a terapia con diuretici inclusa idroclorotiazide possono causare encefalopatia epatica. In caso di insorgenza di encefalopatia epatica, il trattamento deve essere interrotto immediatamente. Idroclorotiazide stimola il riassorbimento renale del calcio e puo' causare ipercalcemia. Puo' interferire con i test per la funzionalita' paratiroidea. Sono stati segnalati casi di angioedema in pazienti in trattamento con ACE inibitori incluso il ramipril. In caso di angioedema, il farmaco deve essere interrotto. Deve essere prontamente istituito un trattamento di emergenza. I pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per almeno 12-24 ore e dimessi solo dopo la completa risoluzione dellasintomatologia. Nei pazienti in terapia con ACE inibitori, incluso il farmaco, e' stato riportato angioedema intestinale. Questi pazienti h anno presentato dolore addominale. La probabilita' e la gravita' di reazioni anafilattiche o anafilattoidi in seguito a contatto con veleno di insetti o altri allergeni sono aumentate durante la terapia con ACEinibitori. Prima della desensibilizzazione deve essere presa in consi derazione una temporanea sospensione del farmaco. Sono state osservateraramente neutropenia/agranulocitosi, ed e' stata inoltre riportata d epressione del midollo osseo. Si consiglia un monitoraggio piu' frequente nella fase iniziale del trattamento e in pazienti con compromessa funzionalita' renale, nei pazienti con concomitanti patologie del collagene e in quelli con farmaci che possono causare alterazioni del quadro ematico. Idroclorotiazide puo' determinare positivita' ai test anti- doping. La terapia con tiazidi puo' compromettere la tolleranza al glucosio. In pazienti diabetici puo' essere richiesto un aggiustamento del dosaggio di insulina o dei farmaci ipoglicemizzanti orali. Un diabete mellito latente puo' divenire manifesto durante la terapia con tiazidi. Aumenti dei livelli di colesterolo e trigliceridi sono stati associati alla terapia con diuretici tiazidici. In alcuni pazienti in terapia con tiazidi si puo' verificare iperuricemia o si puo' manifestareuna gotta conclamata. E' stata riportata tosse. Si possono verificare reazioni di sensibilizzazione in pazienti con o senza pregressa aller gia o asma bronchiale. E' stata segnalata la possibilita' di esacerbazione del lupus eritematoso sistemico.

Interazioni

Trattamenti extracorporei che portano a contatto il sangue con superfici con carica negativa quali dialisi od emofiltrazione con membrane adalto flusso (ad esempio membrane poliacrilonitriliche) oppure aferesi delle lipoproteine a bassa densita' per mezzo di destrano solfato son o controindicati a causa dell'aumento del rischio di gravi reazioni anafilattoidi. Se e' richiesto questo tipo di trattamento, deve essere considerato l'uso di membrane per dialisi differenti o una classe di antipertensivi differente. Sali di potassio, eparina, diuretici risparmiatori di potassio e altri principi attivi che aumentano i livelli del potassio nel sangue (inclusi gli antagonisti dell'Angiotensina II, trimetoprim, tacrolimus,ciclosporina): puo' verificarsi iperkaliemia, quindi e' richiesto un monitoraggio attento dei livelli sierici del potassio. Farmaci antipertensivi (ad es. diuretici) ed altri farmaci a potenziale effetto antipertensivo (ad es. nitrati, antidepressivi triciclici, anestetici, assunzione di alcool, baclofene, alfuzosina, doxazosina ,prazosina, tamsulosina, terazosina): si deve prevedere un possibilepotenziamento del rischio di ipotensione. Vasopressori simpaticomimet ici ed altre sostanze (adrenalina) che possono ridurre l'effetto antipertensivo di ramipril: si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa. Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, citostatici e altri farmaci che possono alterare il quadro ematico: aumentato rischio di reazioni ematologiche. Sali di litio: l'escrezione di litio puo' essere ridotta dagli ACE inibitori e quindi la tossicita' del litio puo' essere aumentata. I livelli sierici di litio devono essere controllati. L'uso concomitante di diuretici tiazidici puo' aumentare il rischio di tossicita' del litio e potenziare il rischio gia' incrementato della tossicita' del litio con gli ACE inibitori. L'associazione di ramipril e idroclorotiazide con litio non e' pertanto raccomandata. Antidiabetici inclusa insulina: possono verificarsi reazioni ipoglicemiche. L'idroclorotiazide puo' attenuare gli effetti dei medicinali antidiabetici. Pertanto nella fase iniziale della co-somministrazione si raccomanda un controllo della glicemia particolarmente stretto. Farmaci antinfiammatori non steroidei ed acido acetilsalicilico: quando gli ACE inibitori sono somministrati simultaneamente con farmaci anti-infiammatori non steroidei (per es. inibitori selettivi dellaCox2, acido acetilsalicilico a partire da 325 mg/die e FANS non selet tivi) si puo' verificare un'attenuazione dell'effetto antipertensivo. L'uso concomitante di ACE inibitori e FANS puo' portare ad un aumentato rischio di peggioramento della funzione renale che comprende possibile insufficienza renale acuta e aumento dei livelli del potassio sierico, specialmente in pazienti con pre-esistente compromessa funzione renale. La combinazione deve essere somministrata con cautela specialmente negli anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale all'inizio della terapia concomitante. Anticoagulanti orali: l'effetto degli anticoagulanti orali puo' essere diminuito dall'uso concomitante di idroclorotiazide. Corticosteroidi, ACTH, amfotericina B, carbenoxolone, elevate quantita' di liquerizia, lassativi (in caso di uso prolungato) e altre sostanze con effetto kaliuretico o che diminuiscono il potassio plasmatico: aumentato rischio di ipokaliemia. Preparati a base di digitale, sostanze attive note per prolungare l'intervallo QT e antiaritmici: la loro tossicita' proaritmica puo' essere aumentata oi loro effetti antiaritmici in presenza di alterazioni degli elettrol iti (es. ipokaliemia, ipomagnesemia). Metildopa: possibile emolisi. Colestiramina e altri scambiatori ionici somministrati per via enterica:ridotto assorbimento di idroclorotiazide. I diuretici sulfonamidici d evono essere presi almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo questi medicinali. Miorilassanti di tipo curarico: possibile intensificazione e prolungamento degli effetti rilassanti muscolari. Sali di calcio e prodotti medicinali che aumentano i livelli plasmatici di calcio: si puo' prevedere un aumento della concentrazione sierica di calcio in caso di somministrazione concomitante di idroclorotiazide; pertanto si richiede unostretto monitoraggio del calcio sierico. Carbamazepina: rischio di ip onatremia dovuto agli effetti additivi con idroclorotiazide. Mezzi di contrasto iodati: in caso di disidratazione indotta da diuretici inclusa idroclorotiazide, vi e' il rischio di insufficienza renale acuta, in particolare con l'uso di dosi importanti mezzi di contrasto iodati. Penicillina: idroclorotiazide e' escreta nel tubulo distale, e riduce l'escrezione di penicillina. Chinino :idroclorotiazide riduce l'escrezione di chinino.

Effetti indesiderati

La frequenza degli effetti indesiderati e' definita utilizzando la seguente conversione: molto comune (>=1/10); comune (>=1/100, <1/10); noncomune(>=1/1.000, < 1/100); raro (>=1/10.000,< 1/1.000); molto raro ( <1/10.000); non nota (la frequenza non puo' essere definita sulla basedei dati disponibili). Patologie cardiache. Non comune: ischemia mioc ardica quale angina pectoris, tachicardia, aritmia, palpitazioni, edema periferico; non nota: infarto del miocardio. Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune: diminuzione del numero dei globuli bianchi, diminuzione del numero dei globuli rossi, diminuzione della concentrazione di emoglobina, anemia emolitica diminuzione del numero delle piastrine; non nota: depressione del midollo osseo, neutropenia con agranulocitosi, pancitopenia, eosinofilia, emoconcentrazione nel contestodella deplezione di fluidi. Patologie del sistema nervoso. Comune: ce falea, capogiri; non comune: vertigini, parestesia, tremore, disordinidell'equilibrio, sensazione di bruciore disgeusia, augeusia; non nota : ischemia cerebrale quale ictus ischemico e attacco ischemico transitorio, alterazioni delle capacita' psicomotorie, parosmia. Patologie dell'occhio. Non comune: disturbi della vista inclusa visione offuscata,congiuntivite; non nota: xantopsia, lacrimazione diminuita dovuta a i droclorotiazide. Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comune: tinnito; non nota: danni all'udito. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: tosse secca non produttiva, bronchite; non comune: sinusite, dispnea congestione nasale; non nota: broncospasmo conaggravamento dell'asma, alveolite allergica, edema polmonare non card iogeno dovuto ad idroclorotiazide. Patologie gastrointestinali. Non comune: infiammazione gastrointestinale disturbi della digestione, disturbi addominali, dispepsia, gastrite, nausea, stipsi, gengivite dovuta a idroclorotiazide; molto raro: vomito, stomatite aftosa, glossite, diarrea, dolore nella parte alta dell'addome, bocca secca; non nota: pancreatite (con gli ACE inibitori sono stati riportati molto eccezionalmente casi ad esito fatale), aumento degli enzimi pancreatici, epatici,angioedema del piccolo intestino, scialoadenite dovuta a idroclorotia zide. Patologie renali e urinarie. Non comune: danno renale quale insufficienza renale acuta, aumento della produzione di urine, aumento dell'azotemia, aumento della creatininemia; non nota: peggioramento di proteinuria preesistente, nefrite interstiziale dovuta a idroclorotiazide. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comune: angioedema; in casi veramente eccezionali, l'ostruzione delle vie aeree dovuta all'angioedema puo' avere esito fatale; dermatite psoriasiforme iperidrosi, eruzione cutanea in particolare maculopapulare prurito, alopecia; non nota: necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme, pemfigo, aggravamento della psoriasi, dermatite esfoliativa, reazioni di fotosensibilizzazione, onicolisi esantema oenantema pemfigoide o lichenoide, orticaria, lupus eritematoso sistem ico dovuto a idroclorotiazide. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Non comune: mialgia; non nota: artralgia, spasmi muscolari, debolezza muscolare, rigidita' muscoloscheletrica, tetania dovuta a idroclorotiazide. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Comune: inadeguato controllo del diabete mellito, diminuita tolleranza al glucosio, aumento della glicemia, aumento dell'uricemia, aggravamento della gotta, aumento del colesterolo e/o dei trigliceridinel sangue dovuti a idroclorotiazide; non comune: anoressia, diminuzi one dell'appetito, diminuzione della kaliemia, sete dovuti a idroclorotiazide; molto raro: aumento della kaliemia dovuta a ramipril; non nota: diminuzione della sodiemia, glicosuria, alcalosi metabolica, ipocloremia, ipomagnesemia, ipercalcemia, disidratazione dovuta a idroclorotiazide. Patologie vascolari. Non comune: ipotensione, ipotensione ortostatica, sincope, vampate; non nota: trombosi nel contesto di una grave deplezione di fluidi, stenosi vascolare, ipoperfusione, fenomeno di Raynaud, vasculite. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comune: affaticamento, astenia; non comune: dolore al petto, piressia. Disturbi del sistema immunitario. Non nota: reazioni anafilattiche o anafilattoidi a ramipril oppure reazioni anafilattiche a idroclorotiazide, aumento degli anticorpi antinucleo. Patologie epatobiliari. Non comune: epatite colestatica o citolitica (l'esito fatale e' stato molto eccezionale), aumento degli enzimi epatici e/o della bilirubina coniugata, calcoli della colecisti dovuti a idroclorotiazide; non nota: insufficienza epatica acuta, ittero colestatico, danno epatocellulare. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: impotenza erettile transitoria; non nota: diminuzione della libido, ginecomastia. Disturbi psichiatrici. Non comune: umore depresso, apatia, ansieta', nervosismo, disturbi del sonno inclusa sonnolenza; non nota: stato confusionale, irrequietezza, disturbi dell'attenzione.

Gravidanza e allattamento

L'uso del medicinale non e' raccomandato durante il primo trimestre digravidanza ed e' controindicato durante il secondo ed il terzo trimes tre di gravidanza. L'evidenza epidemiologica relativa al rischio di teratogenicita' a seguito dell'esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non puo' essere escluso un piccolo aumento del rischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapiaalternativa. E' noto che nella donna l'esposizione ad ACE inibitori/A ntagonisti del Recettore dell'Angiotensina II (AIIRA) durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicita' fetale (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Se dovesse verificarsi un'esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente osservati per quanto riguarda ipotensione, oliguria e iperkaliemia. Idroclorotiazide, in caso diesposizione prolungata durante il terzo trimestre di gravidanza, puo' causare ischemia feto-placentare e il rischio di un ritardo della cre scita. Inoltre, in caso di esposizione vicino al termine sono stati riportati rari casi di ipoglicemia e trombocitopenia nei neonati. Idroclorotiazide puo' ridurre il volume plasmatico e il flusso sanguigno uteroplacentare. Il medicinale e' controindicato durante l'allattamento. Ramipril e idroclorotiazide sono escreti nel latte materno in quantita' tali che gli effetti sul bambino allattato sono probabili se dosi terapeutiche di ramipril e idroclorotiazide vengono somministrate a donne che allattano. Sono disponibili informazioni insufficienti riguardanti l'uso del ramipril durante l'allattamento, ed e' da preferire ad untrattamento alternativo con comprovato profilo di sicurezza per l'all attamento, specialmente del neonato o del prematuro. Idroclorotiazide e' escreta nel latte umano. L'assunzione di tiazidi durante l'allattamento in madri che allattano e' stata associata con una diminuzione o anche soppressione della lattazione. Si possono verificare ipersensibilita' alle sostanze attive derivate dalla sulfonamide, ipokaliemia e ittero nucleare. A causa della possibilita' di reazioni serie da entrambe le sostanze attive in bambini allattati, si deve decidere se interrompere l'allattamento o interrompere la terapia, considerando l'importanza della terapia per la madre.