Dettagli:

Nome:Inomax - Bomb 2l 400ppm Mol/Mol
Codice Ministeriale:035494020
Principio attivo:Ossido Di Azoto
Codice ATC:R07AX01
Fascia:C
Prezzo:140
Produttore:Linde Healthcare Ab
SSN:Non concedibile
Ricetta:RR - ricetta ripetibile art.88 DL 219/06
Tipo prodotto:Farmaco etico
Forma:Gas
Contenitore:Bombola
Iva:10%
Temp. Conservazione:Al riparo da luce e umidità
Scadenza:36 mesi

Denominazione

INOMAX 400 PPM MOL/MOL GAS PER INALAZIONE

Formulazioni

Inomax - Bomb 10l 400ppm Mol/Mol
Inomax - Bomb 2l 400ppm Mol/Mol

Categoria farmacoterapeutica

Prodotti per il sistema respiratorio.

Principi attivi

Ossido di azoto (NO) 400 ppm mol/mol. Una bombola di gas da 2 litri riempita a una pressione assoluta di 155 bar fornisce 307 litri di gas alla pressione di 1 bar a 15 gradi C Una bombola di gas da 10 litri riempita a una pressione assoluta di 155 bar fornisce 1535 litri di gas alla pressione di 1 bar a 15 gradi C.

Eccipienti

Azoto.

Indicazioni

Il medicinale, unitamente a supporto ventilatorio e ad altri principi attivi idonei, e' indicato: per il trattamento di neonati di 34 settimane di gestazione o piu', affetti da insufficienza respiratoria ipossica associata ad evidenza clinica o ecocardiografica di ipertensione polmonare, onde migliorare l'ossigenazione e ridurre la necessita' di usare un ossigenatore extracorporeo a membrana; come parte del trattamento di ipertensione polmonare peri- e post-operatoria negli adulti e nei neonati, lattanti, bambini ed adolescenti di eta' compresa tra 0 e 17 anni in concomitanza con intervento cardiochirurgico, onde ridurre selettivamente la pressione polmonare arteriosa e migliorare la funzionalita' ventricolare destra e l'ossigenazione.

Controindicazioni / effetti secondari

Ipersensibilita' al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti. Neonati con dipendenza nota dallo shunt ematico da destra a sinistra, o da significativo shunt da sinistra a destra.

Posologia

Ipertensione polmonare persistente nel neonato (PPHN): 20 ppm e non superare tale dose. Iniziando il piu' presto possibile ed entro 4-24 oredall'inizio della terapia, ridurre la dose a 5 ppm, sempre che vi sia adeguata ossigenazione arteriosa a questa dose inferiore. Mantenere l a terapia con ossido di azoto inalato a 5 ppm fino ad avere un miglioramento nell'ossigenazione del neonato, affinche' la FiO2 (frazione di aria inspirata) sia < 0,60. E' possibile continuare il trattamento fino a 96 ore, oppure fino a quando la desaturazione di fondo dell'ossigeno si sia risolta ed il neonato si presenti in condizioni tali da rendere possibile la cessazione graduale della terapia. La durata della terapia normalmente non supera i 4 giorni. I tentativi di interrompere gradualmente la terapia devono essere fatti dopo aver ridotto sostanzialmente il supporto con ventilatore, oppure dopo 96 ore di terapia. Se si decide di interrompere la terapia con ossido di azoto inalato, ridurre la dose a 1 ppm per 30 minuti - un'ora. Se non si notano cambiamenti nell'ossigenazione durante il periodo di somministrazione a 1 ppm, aumentare del 10% la FiO2, sospendere il farmaco e monitorare il neonato. Se l'ossigenazione scende piu' del 20%, riprendere la terapia a 5 ppm e considerare nuovamente l'interruzione dopo 12 - 24 ore. Sottoporre ad attenti esami diagnostici i neonati nei quali non sia possibile interrompere gradualmente la terapia entro 4 giorni, per escludere la presenza di altre patologie. Ipertensione polmonare associata a cardiochirurgia: usare solamente dopo ottimizzazione dell'assistenza conservativa. Monitorare emodinamica e ossigenazione. Neonati, lattanti, bambini ed adolescenti di eta' compresa tra 0 e 17 anni: 10 ppm di gas inalato. La dose si puo' aumentare fino a 20 ppm se il dosaggio inferiorenon ha prodotto effetti clinici sufficienti. Somministraew il dosaggi o minimo efficace e ridurre la dose gradualmente a 5 ppm, a patto che con questo dosaggio inferiore la pressione polmonare arteriosa e l'ossigenazione arteriosa sistemica restino adeguate. Adulti: 20 ppm di gasinalato. La dose si puo' aumentare fino a 40 ppm se il dosaggio infer iore non ha prodotto effetti clinici sufficienti. Somministrare il dosaggio minimo efficace e ridurre la dose gradualmente a 5 ppm a patto che la pressione polmonare arteriosa e l'ossigenazione arteriosa sistemica restino adeguate con questo dosaggio inferiore. Gli effetti dell'ossido di azoto inalato sono rapidi. In caso di reazione insufficiente,la dose puo' essere riconsiderata dopo un minimo di 10 minuti. In ass enza di effetti fisiologici benefici dopo un ciclo terapeutico di 30 minuti occorre prendere in considerazione l'interruzione del trattamento. Il trattamento si puo' iniziare in qualunque momento durante il ciclo peri-operatorio per abbassare la pressione polmonare. L'NO inalato e' stato somministrato per periodi massimi di 7 giorni in ambiente peri-operatorio, ma i tempi di trattamento generali sono di 24 -48 ore. Iniziare i tentativi di interruzione graduale appena stabilizzata l'emodinamica insieme all'interruzione di ventilatore e supporto inotropico. Effettuare gradualmente l'interruzione della terapia di ossido di azoto inalato. Ridurre la dose gradualmente a 1 ppm per 30 minuti sotto stretta osservazione della pressione sistemica e centrale, e quindi interrotta. Effettuare il tentativo di interruzione graduale almeno ogni12 ore quando il paziente e' stabile con un basso dosaggio. La sicure zza e l'efficacia nei neonati prematuri con meno di 34 settimane di gestazione non e' ancora stata determinata. Per uso endotracheobronchiale. L'ossido di azoto viene erogato al paziente tramite ventilazione meccanica, dopo diluizione con una miscela di ossigeno/aria, con l'ausilio di un sistema di erogazione per ossido d'azoto di tipo approvato. Prima dell'inizio della terapia, durante la preparazione, accertarsi che le impostazioni del dispositivo siano conformi alla concentrazione del gas nel cilindro. Il sistema di erogazione deve fornire una concentrazione costante del farmaco inalato, a prescindere dal ventilatore. In presenza di ventilatore per neonati a flusso continuo, questo potrebbe essere possibile infondendo un basso flusso nell'arto inspiratorio del circuito del ventilatore. La ventilazione neonatale a flusso intermittente puo' andare associata a punte nella concentrazione di ossido d'azoto. Il sistema di erogazione per l'ossido d'azoto usato per la ventilazione a flusso intermittente deve quindi essere di tipo adeguato onde evitare punte nella concentrazione di ossido d'azoto. Misurare dicontinuo la concentrazione inspirata all'interno dell'arto inspirator io del circuito vicino al paziente. E' anche necessario misurare la concentrazione di biossido di azoto (NO2) e la FiO2, al medesimo sito, utilizzando apparecchi di monitoraggio calibrati ed omologati. Impostare appropriati allarmi per il farmaco (+/- 2 ppm della dose prescritta), NO2 (1 ppm) e FiO2 (+/- 0,05). Visualizzare la pressione della bombola di gas per consentire una pronta sostituzione della bombola di gas senza alcuna perdita inavvertita di terapia. Bombole di gas di riservadevono essere disponibili. Nell'eventualita' di guasto del sistema o di interruzione della corrente elettrica, e' necessario disporre di un'alimentazione con batteria di riserva e di un sistema di erogazione di riserva per l'ossido di azoto. Il limite superiore di esposizione (esposizione media) all'ossido di azoto da parte del personale e' 25 ppmper 8 ore (30 mg/m^3), mentre il limite corrispondente per l'NO2 e' 2 -3 ppm (4-6 mg/m^3). I neonati e i lattanti presentano una minore attivita' della MetHb reduttasi. Misurare il livello di metaemoglobina entro un'ora dall'inizio della terapia. Se tale livello e' > 2,5%, ridurre la dose. E' anche possibile considerare la somministrazione di medicinali riducenti come il blu di metilene. Ripetere le misurazioni dellametaemoglobina ogni giorno oppure ogni 2 giorni. Negli adulti sottopo sti ad intervento cardiochirurgico, misurare il livello di metaemoglobina entro un'ora dall'inizio della terapia. Se la frazione di metaemoglobina sale ad un livello che compromette potenzialmente l'arrivo adeguato dell'ossigeno, ridurre la dose e prendere in considerazione la somministrazione di medicinali riducenti, come il blu di metilene. Immediatamente prima dell'erogazione a ciascun paziente, seguire la procedura corretta per eliminare l'NO2 dal sistema. Mantenere ai minimi livelli possibili la concentrazione di NO2 e in qualunque caso sempre <0,5 ppm. Se l'NO2 risulta >0,5 ppm, esaminare il sistema di erogazione perescludere eventuali guasti, ritarare l'analizzatore del NO2 e ridurre se possibile il farmaco e/o FiO2. Se si nota un cambiamento imprevist o nella concentrazione del prodotto, verificare che il sistema di erogazione non sia guasto e ritarare l'analizzatore.

Conservazione

Osservare tutte le regole pertinenti alla manipolazione dei recipientisotto pressione. Conservare le bombole di gas in interni, in ambienti ben ventilati, oppure in esterni, in rimesse ventilate e protetti dal la pioggia e dall'esposizione alla luce solare diretta. Proteggere le bombole di gas da urti, caduta, ossidazione e materiali infiammabili, umidita', sorgenti di calore o di accensione. Conservazione nel reparto di farmacia: conservare le bombole in un luogo aerato, pulito e chiuso a chiave, riservato esclusivamente alla conservazione di gas medicinali. All'interno di questo locale, assegnare un'area separata per la conservazione delle bombole di ossido d'azoto. Conservazione nel reparto di medicina: collocare la bombola in un sito attrezzato, con materiale appropriato onde tenere la bombola in posizione verticale. Trasporto delle bombole di gas: trasportare le bombole di gas con materiale appropriato, onde proteggerle dal rischio di urti e cadute. Durante i trasferimenti intraospedalieri o interospedalieri dei pazienti trattaticon il farmaco, fissare le bombole di gas per riporle e tenerle in ve rticale e per evitare il rischio di caduta o di inopportuna variazionedel volume erogato. Prestare particolare attenzione anche al fermo de l regolatore della pressione, per escludere il rischio di guasti accidentali.

Avvertenze

Risposta inadeguata: se si ritiene che dopo 4-6 ore dall'inizio della somministrazione del farmaco la risposta clinica sia inadeguata, considerare quanto segue. Nel caso dei pazienti da trasferire ad un altro ospedale, per prevenire il peggioramento delle loro condizioni con l'interruzione acuta del farmaco, la disponibilita' di ossido di azoto durante il trasporto deve essere garantita. Il trattamento di soccorso, incluso il Respiratore Extracorporeo a Membrana (Extra Corporeal Membrane Oxygenation, ECMO) ove disponibile, deve essere considerato in presenza di continuo deterioramento o mancato miglioramento, come definitodai criteri basati sulle circostanze locali. Popolazioni di pazienti particolari: nei trial clinici non e' stata dimostrata alcuna efficacia nell'uso di ossido di azoto inalato per i pazienti con ernia congenita del diaframma. Il trattamento con l'ossido di azoto inalato puo' aggravare l'insufficienza cardiaca in una situazione con shunt da sinistra a destra. Questo e' dovuto all'indesiderata vasodilatazione polmonare causata dall'inalazione dell'ossido di azoto, risultante in un ulteriore aumento dell'iperperfusione polmonare preesistente e causando cosi' potenziale insufficienza anterograda o retrograda. Prima di somministrare l'ossido di azoto, si raccomanda pertanto di eseguire un esameecocardiografico dell'emodinamica centrale oppure di cateterizzare l' arteria polmonare. L'ossido di azoto inalato deve essere usato con attenzione nei pazienti con difetti cardiaci complessi, dove la pressioneelevata nell'arteria polmonare e' importante per il mantenimento dell a circolazione. L'ossido di azoto inalato deve inoltre essere usato con attenzione nei pazienti con funzione ventricolare sinistra compromessa ed elevata pressione capillare polmonare del cuneo (PCWP) dato il maggiore rischio di sviluppare insufficienza cardiaca (per es. edema polmonare). Interruzione della terapia: la dose del farmaco non deve essere interrotta repentinamente, poiche' si rischia di far aumentare la pressione arteriosa polmonare (PAP) e/o peggiorare l'ossigenazione delsangue (PaO2). Un deterioramento dell'ossigenazione ed un aumento del la PAP possono insorgere anche in neonati senza una risposta evidente al farmaco. L'interruzione graduale della terapia con l'ossido di azoto deve essere effettuata con cautela. Nel caso di pazienti trasportatiin altre strutture per ulteriori trattamenti, che hanno bisogno di co ntinuare l'inalazione di ossido nitrico, devono essere adottati dei provvedimenti al fine di assicurare la fornitura continua di ossido nitrico per inalazione durante il trasporto. Il medico deve avere accesso ad un sistema di erogazione di riserva per l'ossido di azoto accanto al letto del paziente. Formazione di metaemoglobina: gran parte dell'ossido di azoto da inalazione viene assorbito per via sistemica. I prodotti finali dell'ossido di azoto che entrano nella circolazione sistemica sono prevalentemente metaemoglobina e nitrato. Le concentrazioni dimetaemoglobina nel sangue devono essere monitorate. Formazione di NO2 : l'NO2 si forma rapidamente all'interno di miscele gassose contenentiossido di azoto e O2 e in tal modo puo' causare infiammazione e lesio ni a carico delle vie respiratorie. La dose di ossido di azoto deve essere ridotta se la concentrazione dell'ossido di azoto supera 0,5 ppm.Effetti sulle piastrine: nei modelli animali e' stato dimostrato che l'ossido di azoto puo' interagire con l'emostasi, e quindi aumentare il tempo di sanguinamento. I dati negli adulti umani sono contraddittori e non e' stato dimostrato alcun aumento delle complicanze emorragiche in studi randomizzati e controllati effettuati su neonati a termine e prematuri affetti da insufficienza respiratoria ipossica. Durante lasomministrazione per piu' di 24 ore a pazienti con anomalie funzional i o quantitative delle piastrine, un basso fattore di coagulazione o sottoposti a trattamenti anticoagulanti, e' raccomandato il monitoraggio regolare dell'emostasi e la misurazione del tempo di sanguinamento.

Interazioni

Non sono stati effettuati studi di interazione. Sulla base dei dati disponibili, un'interazione clinicamente significativa con altri medicinali utilizzati nel trattamento dell'insufficienza respiratoria ipossica non puo' essere esclusa. Vi e' la possibilita' di un effetto aggiuntivo con il farmaco nell'aumentare il rischio della metaemoglobinemia, nel caso di sostanze donatrici di ossido di azoto, compresi il nitroprussiato di sodio e la nitroglicerina. INOmax e' stato somministrato inmodo sicuro insieme a tolazolina, dopamina, dobutamina, steroidi, sur fattanti e ventilazione ad alta frequenza. L'uso combinato con altri vasodilatori (per es. sildenafil) non e' stato ampiamente studiato. I dati disponibili suggeriscono effetti aggiuntivi su circolazione centrale, pressione arteriosa polmonare e prestazioni del ventricolo destro.L'associazione di ossido di azoto per inalazione con altri vasodilata tori agenti sui sistemi GMP ciclico o AMP ciclico, deve essere fatta con cautela. Vi e' un rischio superiore di formazione di metaemoglobinase i farmaci che aumentano le concentrazioni di metaemoglobina vengon o somministrati unitamente all'ossido di azoto (es. gli alchilnitrati ed i solfonammidi). Le sostanze che aumentano i livelli di metaemoglobina devono essere utilizzate con cautela durante la terapia con ossidodi azoto per inalazione. La prilocaina, somministrata per via orale, parenterale o topica, puo' provocare metaemoglobinemia. Si raccomanda cautela quando il farmaco viene somministrato contemporaneamente a medicinali contenenti prilocaina. In presenza di ossigeno, l'ossido di azoto viene rapidamente ossidato in derivati che sono tossici per l'epitelio bronchiale e la membrana alveolo-capillare. Il biossido di azoto (NO2) e' la sostanza principale che viene formata e puo' causare infiammazione e danni alle vie aeree. Sono anche presenti risultati sugli animali che suggeriscono un incremento della suscettibilita' alle infezioni delle vie aeree nell'esposizione a livelli ridotti di NO2. Durante il trattamento con l'ossido di azoto la concentrazione di NO2 deve essere < 0,5 ppm nel range posologico dell'ossido di azoto < 20 ppm. Sein qualsiasi momento la concentrazione di NO2 supera 1 ppm, deve esse re ridotta immediatamente la dose di ossido di azoto.

Effetti indesiderati

La sospensione repentina della somministrazione di ossido di azoto perinalazione puo' causare reazioni di rebound, diminuzione dell'ossigen azione e incremento della pressione centrale, con conseguente diminuzione della pressione sanguigna sistemica. La reazione di rebound e' la reazione avversa piu' comunemente correlata all'uso; puo' essere osservata sia nel primo periodo sia in tempi piu' avanzati della terapia. In uno studio clinico (NINOS) i gruppi di trattamento erano simili nell'insorgenza e la severita' di emorragia intracranica, emorragia di IV grado, leucomalacia periventricolare, infarto cerebrale, convulsioni necessitanti terapia anticonvulsiva, emorragia polmonare o gastrointestinale. Frequenza reazioni avverse: molto comuni (>=1/10), comuni (da >=1/100 a <1/10), non comuni (da >=1/1.000 a <1/100), rare (da >=1/10.000 a <1/1.000), molto rare (<1/10.000), non note. Patologie del sistema emolinfopoietico. Molto comune: trombocitopenia. Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Molto comune: ipocalcemia. Patologie del sistema nervoso. Non nota: emicrania. Patologie vascolari. Moltocomune: ipotensione; non nota: aumento della pressione arteriosa polmonare, ipotensione. Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Molto comune: atelettasia. Patologie epatobiliari. Molto comune: iperbilirubinemia. Esami diagnostici. Non nota: aumento della metaemoglobina, ipossemia. Dati di sorveglianza post-marketing di sicurezza (PMSS), sintomo avvertito da personale coinvolto in esposizione ambientale accidentale. Sono state descritte reazioni di rebound rapido, quali vasocostrizione polmonare intensificata dopo la sospensione improvvisa della terapia a ossido di azoto, in grado di scatenare un collasso cardiovascolare. Descrizione di reazioni indesiderate selezionate. La terapia con ossido di azoto per inalazione puo' causare un aumento della metaemoglobina.

Gravidanza e allattamento

Non vi sono dati adeguati riguardanti l'uso dell'ossido d'azoto in donne in gravidanza. Il rischio potenziale per gli esseri umani non e' noto. Non e' noto se l'ossido di azoto venga escreto nel latte umano. Ilprodotto non deve essere usato durante la gravidanza o l'allattamento . Non sono stati effettuati studi di fertilita'.