Dettagli:

Nome:Herzaplus - 14cpr 5mg+25mg
Codice Ministeriale:038362024
Principio attivo:Ramipril/Idroclorotiazide
Codice ATC:C09BA05
Fascia:A
Prezzo:2.38
Rimborso:2.38
Doping:Proibito in e fuori gara
Produttore:Epifarma Srl
SSN:Concedibile esente
Ricetta:RR - ricetta ripetibile art.88 DL 219/06
Tipo prodotto:Farmaco etico
Forma:Compresse divisibili
Contenitore:Blister opaco
Iva:10%
Temp. Conservazione:Non superiore a +25 gradi
Scadenza:36 mesi

Denominazione

HERZAPLUS 2,5 MG + 12,5 MG COMPRESSE

Formulazioni

Herzaplus - 14cpr 2,5mg+12,5mg
Herzaplus - 14cpr 5mg+25mg

Categoria farmacoterapeutica

Ramipril e diuretici.

Principi attivi

Ramipril e idroclorotiazide.

Eccipienti

Ipromellosa, amido pregelatinizzato, cellulosa microcristallina, sodiostearilfumarato.

Indicazioni

Trattamento dell'ipertensione. Questa associazione a dose fissa e' indicata nei pazienti la cui pressione arteriosa non e' adeguatamente controllata con ramipril da solo o idroclorotiazide da sola.

Controindicazioni / effetti secondari

Ipersensibilita' al principio attivo, ad altri ACE inibitori (inibitori dell'Enzima di Conversione dell'Angiotensina), ad idroclorotiazide, ad altri diuretici tiazidici, alle sulfonamidi o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Riscontro anamnestico di angioedema (ereditario, idiopatico o pregresso angioedema con ACE inibitori o AIIRA). Trattamenti extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici caricate negativamente. Stenosi bilaterale significativa dell'arteria renale o stenosi unilaterale in pazienti con rene unico funzionante. Secondo e terzo trimestre di gravidanza. Allattamento. Grave insufficienza renale con clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min in pazienti non intrattamento dialitico. Alterazioni degli elettroliti clinicamente ril evanti che potrebbero peggiorare in seguito al trattamento con il farmaco. Grave insufficienza epatica, encefalopatia epatica.

Posologia

Uso orale. Si raccomanda che il farmaco venga assunto una volta al giorno alla stessa ora, solitamente al mattino. Il farmaco puo' essere assunto prima, durante o dopo i pasti, perche' l'assunzione di cibo non modifica la sua biodisponibilita'. Il farmaco deve essere deglutito con un liquido e non deve essere masticato o sbriciolato. Adulti: la dose deve essere individualizzata in accordo con il profilo del paziente ed il controllo della pressione arteriosa. La somministrazione della associazione fissa di ramipril e idroclorotiazide e' solitamente raccomandata dopo titolazione del dosaggio con uno dei componenti singoli. Il farmaco deve essere iniziato al piu' basso dosaggio disponibile. Se necessario, la dose puo' essere aumentata progressivamente per raggiungere il valore di pressione arteriosa richiesto; le dosi massime consentite sono 10 mg di ramipril e 25 mg di idroclorotiazide al giorno. Popolazioni particolari. Pazienti trattati con diuretici: si raccomanda cautela nei pazienti gia' in trattamento con diuretici, poiche' si puo' verificare ipotensione dopo l'inizio del trattamento. Si deve prendere in considerazione la riduzione della dose o la sospensione del diuretico prima di iniziare il trattamento con il farmaco. Pazienti con funzionalita' renale compromessa: il faramco e' controindicato in pazienti con grave insufficienza renale a causa della presenza di idroclorotiazide (clearance della creatinina < 30 ml/min). Pazienti con insufficienza renale possono richiedere dosi ridotte di farmaco. Pazienti con clearance della creatinina fra 30 e 60 ml/min devono essere trattati solo con la dose piu' bassa della associazione fissa di ramipril e idroclorotiazide dopo somministrazione di ramipril da solo. Le dosi massime consentite sono 5 mg di ramipril e 25 mg di idroclorotiazide al giorno. Pazienti con ridotta funzionalita' epatica: nei pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata, il trattamento con il farmaco deve essere iniziato solo sotto stretto controllo medico e le dosi giornaliere massime consentite sono 2,5 mg di ramipril e 12,5 mg di idroclorotiazide. Il farmaco e' controindicato nei pazienti con grave insufficienza epatica. Pazienti anziani: la dose iniziale deve essere la piu'bassa e la successiva titolazione deve essere piu' graduale a causa d ella maggiore probabilita' di effetti indesiderati in particolare in pazienti molto anziani o debilitati. Pazienti pediatrici: non e' raccomandato l'uso del farmaco in bambini e adolescenti sotto i 18 anni di eta' in mancanza di dati sufficienti di sicurezza ed efficacia.

Conservazione

Conservare a temperatura non superiore a 25 gradi C.

Avvertenze

Pazienti particolarmente a rischio di ipotensione: pazienti pazienti con iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldostrone possono incorrere in un notevole calo acuto della pressione arteriosa e nel deterioramento della funzione renale dovuto all'ACE inibizione, specialmente quando l'ACE inibitore o un diuretico in associazione sono somministrati per la prima volta o al primo incremento della dose. Deve essere prevista un'attivazione rilevante del sistema renina-angiotensina-aldosterone ed e' necessaria una supervisione medica che includa il monitoraggio della pressione per esempio in pazienti con ipertensione grave; pazienti con insufficienza cardiaca congestizia scompensata; pazienti con ostacolo emodinamicamente rilevante all'afflusso o al deflussoventricolare sinistro; pazienti con stenosi unilaterale dell'arteria renale con secondo rene funzionante; pazienti in cui vi e' o si puo' sviluppare deplezione di fluidi o di Sali; pazienti con cirrosi epaticae/o ascite; durante interventi chirurgici importanti o durante aneste sia con farmaci che causano ipotensione. In genere si raccomanda di correggere la disidratazione, l'ipovolemia o la deplezione di sali primadi iniziare il trattamento. Si raccomanda di interrompere il trattame nto con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina come ramipril un giorno prima di un intervento chirurgico. Pazienti a rischiodi ischemica cardiaca o cerebrale in caso di ipotensione acuta: la fa se iniziale del trattamento richiede un'attenta supervisione medica. Iperaldosteronismo primario: l'associazione ramipril e idroclorotiazidenon rappresenta un trattamento di scelta dell'iperaldosteronismo prim ario. Se l'associazione ramipril e idroclorotiazide viene usata in un paziente con iperaldosteronismo primario, e' necessario il monitoraggio attento dei livelli plasmatici di potassio. Pazienti con patologia epatica: le alterazioni degli elettroliti dovute alla terapia con diuretici inclusa idroclorotiazide possono causare encefalopatia epatica inpazienti con patologia epatica. C'e' il rischio di un danneggiamento della funzione renale, in particolare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo trapianto di rene. In pazienti con patologiarenale, le tiazidi possono precipitare l'uremia. In pazienti con funz ionalita' renale compromessa si possono sviluppare effetti cumulativi del principio attivo. Se si evidenzia una progressiva compromissione della funzionalita' renale, e' necessaria un'attenta rivalutazione della terapia, e si deve prendere in considerazione la sospensione della terapia diuretica. Sbilancio elettrolitico: si deve effettuare un monitoraggio periodico degli elettroliti sierici ad intervalli appropriati.Le tiazidi possono causare sbilanciamento dei fluidi o degli elettrol iti. La terapia concomitante con ramipril puo' ridurre l'ipokaliemia indotta da diuretici. Il rischio di ipokaliemia e' maggiore in pazienticon cirrosi epatica, in pazienti con diuresi rapida, in pazienti che ricevono un inadeguato supplemento di elettroliti in terapia e in pazienti in terapia concomitante con corticosteroidi o ACTH. La prima valutazione dei livelli di potassio plasmatico deve essere effettuata nella prima settimana dopo l'inizio del trattamento. Si puo' verificare iponatremia da diluizione. La riduzione dei livelli di sodio inizialmente puo' essere asintomatica, e pertanto e' essenziale un monitoraggio regolare. Iperkaliemia e' stata osservata in alcuni pazienti trattati con ACE inibitori incluso il farmaco. I pazienti a rischio di sviluppare iperkaliemia includono i soggetti con insufficienza renale, di eta' >70 anni, con diabete mellito non controllato o quelli che utilizzano sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o altri principiattivi che fanno aumentare il livello plasmatico del potassio o condi zioni quali disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica. In pazienti con patologie epatiche, alterazioni degli elettroliti dovuti a terapia con diuretici inclusa idroclorotiazide possono causare encefalopatia epatica. In caso di insorgenza di encefalopatia epatica, il trattamento deve essere interrotto immediatamente. Idroclorotiazide stimola il riassorbimento renale del calcio e puo' causare ipercalcemia. Angioedema: sono stati segnalati casi di angioedema in pazientiin trattamento con ACE inibitori incluso il ramipril. In caso di angi oedema, il farmaco deve essere interrotto. Deve essere prontamente istituito un trattamento di emergenza. I pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per almeno 12-24 ore e dimessi solo dopo la completa risoluzione della sintomatologia. Nei pazienti in terapia con ACE inibitori, e' stato riportato angioedema intestinale. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale. Reazioni anafilattiche durante terapiedesensibilizzanti: la probabilita' e la gravita' di reazioni anafilat tiche o anafilattoidi in seguito a contatto con veleno di insetti o altri allergeni sono aumentate durante la terapia con ACE inibitori. Prima della desensibilizzazione deve essere presa in considerazione una temporanea sospensione del farmaco. Neutropenia/agranulocitosi: sono state osservate raramente neutropenia/agranulocitosi, ed e' stata inoltre riportata depressione del midollo osseo. Si raccomanda di monitorareil numero dei globuli rossi per permettere l'individuazione di una po ssibile leucopenia. Si consiglia un monitoraggio piu' frequente nella fase iniziale del trattamento e in pazienti con compromessa funzionalita' renale, nei pazienti con concomitanti patologie del collagene e inquelli con farmaci che possono causare alterazioni del quadro ematico . Gli ACE inibitori causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti neri. Come gli altri ACE inibitori, ramipril puo' essere meno efficace nell'abbassare la pressione nelle popolazioni nere, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di ipertensione con basso livello di renina. Idroclorotiazide puo' determinare positivita' ai test anti-doping. La terapia con tiazidi puo' compromettere la tolleranza alglucosio. In pazienti diabetici puo' essere richiesto un aggiustament o del dosaggio di insulina o dei farmaci ipoglicemizzanti orali. Un diabete mellito latente puo' divenire manifesto durante la terapia con tiazidi. Aumenti dei livelli di colesterolo e trigliceridi sono stati associati alla terapia con diuretici tiazidici. Con l'uso degli ACE inibitori e' stata riportata tosse. Tipicamente, la tosse e' non produttiva, persistente e si risolve con l'interruzione della terapia. Si possono verificare reazioni di sensibilizzazione in pazienti con o senza pregressa allergia o asma bronchiale.

Interazioni

Trattamenti extracorporei che portano a contatto il sangue con superfici con carica negativa quali dialisi od emofiltrazione con membrane adalto flusso oppure aferesi delle lipoproteine a bassa densita' per me zzo di destrano solfato sono controindicati a causa dell'aumento del rischio di gravi reazioni anafilattoidi. Se e' richiesto questo tipo ditrattamento, deve essere considerato l'uso di membrane per dialisi di fferenti o una classe di antipertensivi differente. Sali di potassio, eparina, diuretici risparmiatori di potassio e altri principi attivi che aumentano i livelli del potassio nel sangue (inclusi gli antagonisti dell'Angiotensina II, trimetoprim, tacrolimus,ciclosporina): puo' verificarsi iperkaliemia, quindi e' richiesto un monitoraggio attento dei livelli sierici del potassio. Farmaci antipertensivi ed altri farmaci a potenziale effetto antipertensivo: si deve prevedere un possibile potenziamento del rischio di ipotensione. Vasopressori simpaticomimetici ed altre sostanze (adrenalina) che possono ridurre l'effetto antipertensivo di ramipril: si raccomanda il monitoraggio della pressione arteriosa. Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, citostatici e altri farmaci che possono alterare il quadro ematico:aumentato rischio di reazioni ematologiche. Sali di litio: l'escrezio ne di litio puo' essere ridotta dagli ACE inibitori e quindi la tossicita' del litio puo' essere aumentata. I livelli sierici di litio devono essere controllati. L'uso concomitante di diuretici tiazidici puo' aumentare il rischio di tossicita' del litio e potenziare il rischio gia' incrementato della tossicita' del litio con gli ACE inibitori. L'associazione di ramipril e idroclorotiazide con litio non e' pertanto raccomandata. Antidiabetici inclusa insulina: possono verificarsi reazioni ipoglicemiche. L'idroclorotiazide puo' attenuare gli effetti dei medicinali antidiabetici. Pertanto nella fase iniziale della co-somministrazione si raccomanda un controllo della glicemia particolarmente stretto. Farmaci antinfiammatori non steroidei ed acido acetilsalicilico:quando gli ACE inibitori sono somministrati simultaneamente con farma ci anti-infiammatori non steroidei si puo' verificare un'attenuazione dell'effetto antipertensivo. L'uso concomitante di ACE inibitori e FANS puo' portare ad un aumentato rischio di peggioramento della funzionerenale che comprende possibile insufficienza renale acuta e aumento d ei livelli del potassio sierico, specialmente in pazienti con pre-esistente compromessa funzione renale. La combinazione deve essere somministrata con cautela specialmente negli anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale all'inizio della terapia concomitante. Anticoagulanti orali: l'effetto degli anticoagulanti orali puo' esserediminuito dall'uso concomitante di idroclorotiazide. Corticosteroidi, ACTH, amfotericina B, carbenoxolone, elevate quantita' di liquerizia, lassativi (in caso di uso prolungato) e altre sostanze con effetto ka liuretico o che diminuiscono il potassio plasmatico: aumentato rischiodi ipokaliemia. Preparati a base di digitale, sostanze attive note pe r prolungare l'intervallo QT e antiaritmici: la loro tossicita' proaritmica puo' essere aumentata o i loro effetti antiaritmici in presenza di alterazioni degli elettroliti. Metildopa: possibile emolisi. Colestiramina e altri scambiatori ionici somministrati per via enterica: ridotto assorbimento di idroclorotiazide. I diuretici sulfonamidici devono essere presi almeno 1 ora prima o 4-6 ore dopo questi medicinali. Miorilassanti di tipo curarico: possibile intensificazione e prolungamento degli effetti rilassanti muscolari. Sali di calcio e prodotti medicinali che aumentano i livelli plasmatici di calcio: si puo' prevedere un aumento della concentrazione sierica di calcio in caso di somministrazione concomitante di idroclorotiazide; pertanto si richiede uno stretto monitoraggio del calcio sierico. Carbamazepina: rischio di iponatremia dovuto agli effetti additivi con idroclorotiazide. Mezzi di contrasto iodati: in caso di disidratazione indotta da diuretici inclusa idroclorotiazide, vi e' il rischio di insufficienza renale acuta, in particolare con l'uso di dosi importanti mezzi di contrasto iodati. Penicillina: idroclorotiazide e' escreta nel tubulo distale, e riduce l'escrezione di penicillina. Chinino: idroclorotiazide riduce l'escrezionedi chinino.

Effetti indesiderati

Il profilo di sicurezza dell'associazione ramipril e idroclorotiazide include reazioni avverse che si verificano nel contesto dell'ipotensione e/o deplezione di fluidi dovuta alla diuresi aumentata. Il principio attivo ramipril puo' indurre tosse secca persistente, mentre il principio attivo idroclorotiazide puo' portare ad un peggioramento del metabolismo di glucosio, lipidi e acido urico. I due principi attivi hanno effetti opposti sul potassio plasmatico. Reazioni avverse gravi comprendono angioedema o reazioni anafilattiche, danno epatico o renale, pancreatiti, reazioni cutanee gravi e neutropenia/agranulocitosi. All'interno dei gruppi di frequenza, gli effetti indesiderati sono elencatiin ordine decrescente di gravita'. >>Patologie cardiache. Non comuni: ischemia miocardica quale angina pectoris, tachicardia, aritmia, palp itazioni, edema periferico. >>Patologie del sistema emolinfopoietico. Non comune: diminuzione del numero dei globuli bianchi, diminuzione del numero dei globuli rossi, diminuzione della concentrazione di emoglobina, anemia emolitica, diminuzione del numero delle piastrine. Non nota: depressione del midollo osseo, neutropenia con agranulocitosi, pancitopenia, eosinofilia, emoconcentrazione nel contesto della deplezione di fluidi. >>Patologie del sistema nervoso. Comune: cefalea, capogiri. Non comune: vertigini, parestesia, tremore, disordini dell'equilibrio, sensazione di bruciore, disgeusia, augeusia. Non nota: ischemia cerebrale quale ictus ischemico e attacco ischemico transitorio, alterazioni delle capacita' psicomotorie, parosmia. >>Patologie dell'occhio. Non comuni: disturbi della vista inclusa visione offuscata, congiuntivite. Non nota: xantopsia, lacrimazione diminuita dovuta a idroclorotiazide. >>Patologie dell'orecchio e del labirinto. Non comuni: tinnito. Non nota: danni all'udito. >>Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Comune: tosse secca non produttiva, bronchite. Non comune: sinusite, dispnea, congestione nasale. Non nota: broncospasmo incluso aggravamento dell'asma, alveolite allergica, edema polmonare non cardiogeno dovuto ad idroclorotiazide. >>Patologie gastrointestinali. Non comune: infiammazione gastrointestinale, disturbi addominali, dispepsia,gastrite, nausea, stipsi, gengivite dovuta a idroclorotiazide. Molto raro: vomito, stomatite aftosa, glossite, diarrea, dolore nella parte alta dell'addome, secchezza delle fauci. Non nota: pancreatite (con gli ACE inibitori sono stati riportati molto eccezionalmente casi ad esito fatale), aumento degli enzimi pancreatici, epatici, angioedema del piccolo intestino, scialoadenite dovuta ad idroclorotiazide. >>Patologie renali ed urinarie. Non comuni: danno renale inclusa insufficienza renale acuta, aumento della produzione di urine, aumento dell'azotemia, aumento della creatininemia. Non nota: peggioramento di proteinuria preesistente, nefrite interstiziale dovuta a idroclorotiazide. >>Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comune: angioedema, incasi veramente eccezionali, l'ostruzione delle vie aeree dovuta all'a ngioedema puo' avere esito fatale; dermatite psoriasiforme, iperidrosi, rash in particolare maculopapulare, prurito, alopecia. Non nota: necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme, pemfigo, aggravamento della psoriasi, dermatite esfoliativa, reazioni di fotosensibilizzazione, onicolisi, esantema e enantema pemfigoide o lichenoide, orticaria, Lupus eritematoso sistemico dovuto a idroclorotiazide. >>Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessutoconnettivo. Non nota: artralgia, spasmi muscolari, debolezza muscolar e, rigidita' muscoloscheletrica, tetania dovuta a idroclorotiazide. >>Disturbi del metabolismo e della nutrizione. Comune: inadeguato controllo del diabete mellito, diminuita tolleranza al glucosio, aumento della glicemia, aumento dell'uricemia, aggravamento della gotta, aumento del colesterolo e/o trigliceridi nel sangue dovuti a idroclorotiazide.Non comune: anoressia, diminuzione dell'appetito, diminuzione della k aliemia, sete dovuti a idroclorotiazide. Molto raro: aumento della kaliemia dovuta a ramipril. Non nota: diminuzione della sodiemia, glicosuria, alcalosi metabolica, ipocloremia, ipomagnesemia, ipercalcemia, disidratazione dovuta a idroclorotiazide. >>Patologie vascolari. Non comune: ipotensione, ipotensione ortostatica, sincope, vampate. Non nota:trombosi nel contesto di una grave deplezione di fluidi, stenosi vasc olare, ipoperfusione, fenomeno di Raynaud, vasculite. >>Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Comune: affaticamento, astenia. Non comune: dolore al petto, piressia. >>Disturbi del sistema immunitario. Non nota: reazioni anafilattiche o anafilattoidi a ramipril oppure reazioni anafilattiche a idroclorotiazide, aumento degli anticorpi antinucleo. >>Patologie epatobiliari. Non comuni: epatite colestatica o citolitica (l'esito fatale e' stato molto eccezionale), aumento degli enzimi epatici e/o della bilirubina coniugata,calcoli della colecisti dovuti a idroclorotiazide. Non nota: insuffic ienza epatica acuta, ittero colestatico, danno epatocellulare. >>Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella. Non comune: impotenza erettile transitoria. Non nota: diminuzione della libido, ginecomastia. >>Disturbi psichiatrici. Non comuni: umore depresso, apatia, ansieta', nervosismo, disturbi del sonno inclusa sonnolenza. Non nota: stato confusionale, irrequietezza, disturbi dell'attenzione.

Gravidanza e allattamento

L'uso del farmaco non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza ed e' controindicato durante il secondo ed il terzo trimestredi gravidanza. L'evidenza epidemiologica relativa al rischio di terat ogenicita' a seguito dell'esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non puo' essere escluso un piccolo aumento del rischio. Per le pazientiche stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattament i antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa. E' noto che nella donna l'esposizione ad ACE inibitori/Antagonisti del Recettore dell'Angiotensina II (AIIRA) durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicita' fetale (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios, ritardo nell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Se dovesse verificarsi un'esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e del cranio. I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente osservati per quanto riguardaipotensione, oliguria e iperkaliemia. Idroclorotiazide, in caso di es posizione prolungata durante il terzo trimestre di gravidanza, puo' causare ischemia feto-placentare e il rischio di un ritardo della crescita. Inoltre, in caso di esposizione vicino al termine sono stati riportati rari casi di ipoglicemia e trombocitopenia nei neonati. Idroclorotiazide puo' ridurre il volume plasmatico e il flusso sanguigno uteroplacentare. Il farmaco e' controindicato durante l'allattamento. Ramipril e idroclorotiazide sono escreti nel latte materno in quantita' taliche gli effetti sul bambino allattato sono probabili se dosi terapeut iche di ramipril e idroclorotiazide vengono somministrate a donne che allattano. Sono disponibili informazioni insufficienti riguardanti l'uso del ramipril durante l'allattamento, ed e' da preferire ad un trattamento alternativo con comprovato profilo di sicurezza per l'allattamento, specialmente del neonato o del prematuro. Idroclorotiazide e' escreta nel latte umano. L'assunzione di tiazidi durante l'allattamento in madri che allattano e' stata associata con una diminuzione o anche soppressione della lattazione. Si possono verificare ipersensibilita' alle sostanze attive derivate dalla sulfonamide, ipokaliemia e ittero nucleare. A causa della possibilita' di reazioni serie da entrambe le sostanze attive in bambini allattati, si deve decidere se interrompere l'allattamento o interrompere la terapia, considerando l'importanza della terapia per la madre.