Dettagli:

Nome:Acido Valp Sand - 30cpr 300mg Rp
Codice Ministeriale:036334011
Principio attivo:Acido Valproico/Sodio Valproato
Codice ATC:N03AG01
Fascia:A
Prezzo:5.04
Produttore:Sandoz Spa
SSN:Concedibile esente
Ricetta:RR - ricetta ripetibile art.88 DL 219/06
Tipo prodotto:Farmaco generico
Forma:Compresse rilascio prolungato
Contenitore:Blister opaco
Iva:10%
Temp. Conservazione:Inferiore a +25 gradi
Scadenza:24 mesi

Denominazione

ACIDO VALPROICO SANDOZ COMPRESSE A RILASCIO PROLUNGATO

Formulazioni

Acido Valp Sand - 30cpr 300mg Rp
Acido Valp Sand - 30cpr 500mg Rp

Categoria farmacoterapeutica

Antiepilettici derivati degli acidi grassi.

Principi attivi

Una compressa da 300 mg: sodio valproato 199,8 mg, acido valproico 87,0 mg (corrispondenti a 300 mg di sodio valproato). Una compressa da 500 mg: sodio valproato 333 mg, acido valproico 145 mg (corrispondenti a500 mg di sodio valproato).

Eccipienti

Silice colloidale idrata, ipromellosa (alta viscosita'), etilcellulosa, saccarina sodica, silice colloidale anidra, ipromellosa (bassa viscosita'), macrogol 6000, titanio diossido (E171), copolimero acido metacrilico-etilacrilato, talco.

Indicazioni

Nel trattamento dell'epilessia generalizzata, in particolare in attacchi di tipo: assenza mioclonico tonico-clonico atonico misto e nell'epilessia parziale: semplice o complessa secondariamente generalizzata Nel trattamento di sindromi specifiche (West, Lennox-Gastaut). Nel trattamento e nella prevenzione della mania correlata ai disturbi bipolari.

Controindicazioni / effetti secondari

Ipesensibilita' al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti; epatite acuta; epatite cronica; anamnesi personale o familiare di grave epatopatia, soprattutto indotta da farmaci; ipersensibilita' al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti; porfiria epatica;emorragie in atto.

Posologia

Trattamento dell'epilessia. Prima di iniziare la terapia tenere presente che in pazienti non trattati con altri farmaci antiepilettici, la posologia va preferibilmente aumentata per stadi successivi di 2-3 giorni, per raggiungere quella ottimale nel giro di una settimana circa; in pazienti gia' in trattamento con farmaci antiepilettici, la sostituzione con valproato deve essere graduale, raggiungendo la posologia ottimale in circa due settimane. I trattamenti concomitanti saranno progressivamente ridotti fino a essere interrotti; l'aggiunta di un altro agente antiepilettico, ove sia necessario, va fatta gradualmente. La posologia giornaliera deve essere stabilita in base all'eta' ed al peso corporeo; tuttavia deve anche essere presa in considerazione la sensibilita' individuale al valproato. La posologia ottimale deve essere determinata essenzialmente in base alla risposta clinica; la determinazione dei livelli plasmatici di acido valproico puo' essere presa in considerazione a complemento del monitoraggio clinico, quando non si arrivi ad ottenere un adeguato controllo degli attacchi o quando vi sia il sospetto di effetti indesiderati. Le concentrazioni sieriche generalmente ritenute terapeutiche sono comprese tra 40 e 100 mg/l (300-700 mcmol/litro) di acido valproico. Solitamente la posologia giornaliera iniziale e' di 10-15 mg/kg, quindi le dosi vanno progressivamente aumentate fino a raggiungere la posologia ottimale che generalmente va dai 20ai 30 mg/kg. Tuttavia, quando non si ottiene un adeguato controllo de gli attacchi con questa posologia, le dosi possono essere aumentate ancora; i pazienti devono essere tenuti sotto stretto controllo quando sono trattati con dosi giornaliere maggiori di 50 mg/kg in particolare:nei bambini, la posologia usuale e' di circa 30 mg/kg/die; negli adul ti, la posologia usuale va dai 20 ai 30 mg/kg/die; negli anziani, sebbene i parametri farmacocinetici del valproato siano modificati, tali modifiche sono di significato clinico limitato e la posologia deve essere determinata in funzione della risposta clinica (controllo delle crisi epilettiche). Trattamento e prevenzione della mania correlata ai disturbi bipolari: la dose iniziale consigliata e' 1000 mg/die. La dose deve essere incrementata il piu' rapidamente possibile in modo da raggiungere la dose terapeutica piu' bassa con cui si ottiene l'effetto clinico desiderato. Il dosaggio di mantenimento consigliato per il trattamento dei disturbi bipolari e' compreso tra 1000 e 2000 mg al giorno.In casi eccezionali la dose puo' essere aumentata fino, e non oltre, a 3000 mg al giorno. Le dosi devono essere aggiustate in accordo alla risposta clinica individuale. La profilassi deve essere stabilita su base individuale, alla dose efficace piu' bassa. L'uso della formulazione a rilascio prolungato permette di ridurre le somministrazioni del farmaco a 1-2 volte al giorno. Inoltre la possibilita' di frazionare lecompresse consente una maggiore flessibilita' posologica. Il medicina le puo' essere utilizzato anche nei bambini, quando sono in grado di assumere la forma in compresse, che peraltro possono essere frazionate.

Conservazione

Conservare a temperatura inferiore a 25 gradi C.

Avvertenze

Casi di ideazione e comportamento suicidari sono stati riportati nei pazienti in trattamento con farmaci antiepilettici nelle loro diverse indicazioni. Monitorare i pazienti per eventuali segni di ideazione e comportamento suicidari ed in tal caso dovrebbe essere preso in considerazione un appropriato trattamento. I pazienti (e chi ne ha cura) dovrebbero essere istruiti ad avvertire il proprio medico curante qualora emergano segni di ideazione o comportamento suicidari. E' stato eccezionalmente riportato un grave danno epatico che talvolta si e' rivelatofatale. I pazienti piu' a rischio soprattutto in casi di terapia anti convulsiva multipla sono i neonati ed i bambini sotto i 3 anni con gravi forme di epilessia, in particolare quelli con danno cerebrale, ritardo psichico e (o) con malattia metabolica o degenerativa congenita. Nel caso il medico ritenesse indispensabile somministrare il farmaco a bambini al di sotto dei tre anni di eta' per il trattamento di un tipodi epilessia responsiva al valproato, nonostante il rischio di epatop atia, l'utilizzo del farmaco deve avvenire in ionoterapia per ridurre tale rischio. Dopo il compimento dei 3 anni l'incidenza si riduce significativamente e diminuisce progressivamente con l'eta'. Nella maggiorparte dei casi il danno epatico si e' verificato durante i primi 6 me si di terapia. I sintomi clinici sono essenziali per una diagnosi precoce. In particolare, soprattutto nei pazienti a rischio, devono essereprese in considerazione due tipi di manifestazioni che possono preced ere l'ittero: ricomparsa degli attacchi epilettici, sintomi non specifici, generalmente a rapida insorgenza, quali astenia, anoressia, letargia, sonnolenza, a volte associati a vomito ripetuto e dolore addominale. I pazienti (o i loro genitori, se si tratta di bambini) devono essere avvertiti di informare immediatamente il proprio medico qualora siverifichi uno qualsiasi dei segni soprariportati. Oltre ai controlli clinici dovra' essere intrapreso il controllo ematochimico immediato della funzionalita' epatica. Rilevazione: la funzionalita' epatica deveessere controllata periodicamente durante i primi 6 mesi di terapia. Tra le analisi abituali, le piu' pertinenti sono quelle che riflettonola sintesi proteica, soprattutto il tempo di protrombina. La conferma di una percentuale di attivita' protrombinica particolarmente bassa, soprattutto se associata ad altri rilievi biologici anormali richiede l'interruzione della terapia con valproato. Come precauzione e in casoessi siano assunti contemporaneamente, devono essere interrotti anche i salicilati, poiche' metabolizzati per la stessa via. Sono state seg nalate molto raramente pancreatiti gravi che possono avere esito fatale. I bambini piu' piccoli sono particolarmente a rischio. Il rischio diminuisce con l'aumentare dell'eta'. Attacchi epilettici gravi, disturbi neurologici o politerapia anticonvulsivante possono essere fattori di rischio. La presenza di insufficienza epatica concomitante alla pancreatite aumenta il rischio di esito fatale. Prima dell'inizio della terapia devono essere eseguiti test di funzionalita' epatica, che periodicamente devono essere ripetuti durante i primi 6 mesi, soprattutto nei pazienti a rischio. Si possono notare aumenti degli enzimi epatici;essi sono transitori e isolati, non accompagnati da segni clinici. In questi pazienti si raccomandano indagini di laboratorio piu' approfon dite (compreso il tempo di protrombina), si puo' inoltre prendere in considerazione un aggiustamento della posologia e, se necessario, si devono ripetere le analisi. Nei bambini di eta' inferiore ai 3 anni la somministrazione del farmaco deve avvenire in ionoterapia anche se il suo beneficio potenziale deve essere valutato prima dell'inizio del trattamento, in confronto al rischio di danno epatico o di pancreatite inquesti pazienti. L'uso concomitante di salicilati deve essere evitato nei bambini al di sotto dei 3 anni per il rischio di epatotossicita'. Si raccomanda di eseguire le analisi del sangue (emocromo completo co n conta delle piastrine, tempo di sanguinamento e prove di coagulazione) prima dell'inizio della terapia o prima di un intervento chirurgico, e nel caso di ematomi o sanguinamenti spontanei. Nei pazienti con insufficienza renale e' necessario diminuire la posologia. Poiche' il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche puo' dare risultati non attendibili, la posologia deve essere adeguata in base ad un monitoraggio clinico. Sebbene siano state solo eccezionalmente riscontrate malattie immunitarie durante l'uso di valproato, e' bene considerare il potenziale beneficio del valproato rispetto al potenziale rischio in pazienti con lupus erythematosus sistemico. Poiche' sono stati riportati dei casi eccezionali di pancreatite, pazienti con dolore addominale acuto devono venire immediatamente sottoposti a esame medico. In caso di pancreatite si deve interrompere la terapia con valproato. Qualora si sospetti un ciclo dell'urea alterato, prima del trattamento si deve valutare l'iperammoniemia poiche' con valproato e' possibile un peggioramento. Prima dell'inizio della terapia i pazienti devono essere avvertiti del rischio di aumento del peso e devono essere adottate le opportune misure per minimizzare tale rischio. Donne in eta' fertile: tutte le donne con epilessia e in eta' fertile devono essere informate in modo adeguato riguardo ai rischi associati alla gravidanza. L'uso concomitante di acido valproico e sodio valproato con farmaci appartenenti alla categoria dei cambapenemi non e' raccomandato.

Interazioni

Effetti del valproato su altri farmaci. Neurolettici, anti-MAO e antidepressivi e benzodiazepine: il valproato puo' potenziare l'effetto di altri farmaci psicotropi come i neurolettici, gli anti-MAO gli antidepressivi e le benzodiazepine; quindi si consiglia di eseguire un monitoraggio clinico e, quando necessario, un aggiustamento del dosaggio. Fenobarbital: poiche' il valproato aumenta le concentrazioni plasmatichedi fenobarbital (per inibizione del catabolismo epatico) puo' verific arsi sedazione soprattutto nei bambini. Si raccomanda quindi un monitoraggio clinico per i primi 15 giorni del trattamento combinato, con immediata riduzione delle dosi di fenobarbital in caso di sedazione, e controllo eventuale dei livelli plasmatici di fenobarbital. Primidone: il valproato aumenta i livelli plasmatici di primidone con potenziamento dei suoi effetti indesiderati (sedazione); questa interazione cessacon il trattamento a lungo termine. Si raccomanda il monitoraggio cli nico specialmente all'inizio della terapia combinata con un aggiustamento del dosaggio del primidone quando necessario. Fenitoina: inizialmente il valproato diminuisce la concentrazione plasmatica totale della fenitoina aumentandone pero' la frazione libera, con possibili sintomidi sovradosaggio. Si raccomanda pertanto il monitoraggio clinico; in caso di dosaggio plasmatico della fenitoina si deve tenere in considerazione soprattutto la frazione libera. Successivamente, in seguito a trattamento cronico, le concentrazioni di fenitoina tornano ai valori iniziali pre-valproato. Carbamazepina: e' stata riportata tossicita' a livello clinico in caso di somministrazione contemporanea di valproatoe carbamazepina poiche' il valproato puo' potenziare la tossicita' de lla carbamazepina. E' quindi raccomandato un monitoraggio clinico soprattutto all'inizio del trattamento con l'associazione dei due farmaci,con un aggiustamento della posologia, se necessario. Lamotrigina: il valproato puo' ridurre il metabolismo della lamotrigina e aumentare lasua emivita media, quindi quando necessario e' opportuno diminuire il dosaggio di quest'ultima. Ci sono indicazioni ancora da verificare ch e il rischio di rash puo' essere aumentato se si somministra contemporaneamente lamotrigina e acido valproico. Etosuccimide: il valproato puo' causare aumento delle concentrazioni plasmatiche della etosuccimide. Zidovudina: il valproato puo' aumentare la concentrazione plasmaticadi zidovudina con il conseguente aumento di rischi di tossicita' di q uest'ultima. Effetti di altri farmaci sul valproato: gli antiepilettici con effetto di induzione enzimatica diminuiscono le concentrazioni sieriche del valproato. Nel caso di terapia combinata i dosaggi vanno aggiustati in base ai livelli ematici. In caso di associazione di felbamato e valproato, si puo' osservare un aumento della concentrazione sierica di valproato. E' necessario un monitoraggio dei tassi plasmaticidel valproato. La meflochina aumenta il metabolismo dell'acido valpro ico ed ha per di piu' effetto convulsivante; quindi nei casi di terapia combinata possono verificarsi attacchi epilettici. In caso di uso concomitante di valproato e di sostanze che si legano altamente alle proteine (acido acetilsalicilico), i livelli sierici liberi di valproato possono aumentare. Un attento monitoraggio del tempo di protrombina deve essere effettuato in caso di uso concomitante di fattori anticoagulanti vitamina K dipendenti. I livelli sierici di valproato possono aumentare (per effetto di un metabolismo epatico ridotto) in caso di uso concomitante di cimetidina o eritromicina. E' stata riportata una diminuzione dei livelli ematici di acido valproico quando questo viene somministrato in concomitanza a farmaci appartenenti alla classe dei carbapenemi, cio' ha provocato una diminuzione del 60-100% dei livelli di acido valproico in circa due giorni,. A causa della velocita' con cui insorge e dell'entita' della riduzione, la somministrazione contemporanea con farmaci appartenenti alla classe dei carbapenemi non viene considerata gestibile e pertanto deve essere evitata in pazienti stabilizzati con acido valproico. Il valproato generalmente non ha un effetto di induzione enzimatica; di conseguenza non riduce l'efficacia degli estroprogestinici in caso di contraccezione ormonale.

Effetti indesiderati

Rischio teratogeno. Patologie epatobiliari: rari casi di epatite. Patologie gastrointestinali: (nausea, gastralgia, diarrea) si verificano frequentemente in alcuni pazienti all'inizio del trattamento, ma generalmente scompaiono dopo qualche giorno senza interrompere il trattamento. Sono stati riportati casi molto rari di pancreatite, talvolta letale. Patologie del metabolismo e della nutrizione: casi molto rari di iponatriemia. Patologie del sistema nervoso: stati confusionali; qualchecaso di stato stuporoso o letargia, che qualche volta ha portato a co ma transitorio (encefalopatia) e' stato descritto durante la terapia con sodio valproato; erano casi isolati o associati ad un aumento dell'incidenza di attacchi epilettici durante la terapia e sono regrediti con I'interruzione del trattamento o con la diminuzione del dosaggio, Questi casi sono stati riportati soprattutto durante la terapia combinata (in particolare con fenobarbital) o dopo un brusco aumento delle dosi di valproato. Rarissimi casi di demenza reversibile associata ad atrofia cerebrale reversibile sono stati riportati. E' stato segnalato parkinsonismo isolato reversibile. Sono stati segnalati casi di atassiacon frequenza non comune (>1/1.000 e < 1/100). Spesso sono stati ripo rtati effetti indesiderati transitori e/o dose-dipendenti: fine tremore posturale e sonnolenza. Puo' frequentemente presentarsi una moderataiperammoniemia isolata, senza alterazione dei test di funzionalita' e patica e cio' non deve essere causa di interruzione del trattamento. Tuttavia in corso di monoterapia o di politerapia (fenobarbitale, carbamazepina, fenitoina, topiramato) si puo' avere una sindrome acuta di encefalopatia iperammoniemica, con normale funzione epatica ed assenza di citolisi. La sindrome encefalopatica iperammoniemica indotta dal valproato si manifesta in forma acuta ed e' caratterizzata da perdita della coscienza, e segni neurologici focali e generali con incremento della frequenza degli attacchi epilettici. Puo' comparire dopo alcuni giorni o alcune settimane dall'inizio della terapia e regredisce con la sospensione del valproato. L'encefalopatia non e' dose-correlata, e i cambiamenti dell'EEG sono caratterizzati da comparsa di onde lente e incremento delle scariche epilettiche. Irritabilita' (occasionalmente aggressivita', iperattivita' e disturbi comportamentali). Patologie delsistema emolinfopoietico: comparsa frequente di trombocitopenia, rari casi di anemia, leucopenia o pancitopenia, ipoplasia dei globuli ross i. Sono stati riportati casi isolati di riduzione del fibrinogeno o diallungamento del tempo di sanguinamento, generalmente senza segni cli nici associati e in particolare con alte dosi (il valproato ha un effetto inibitore sulla seconda fase dell'aggregazione piastrinica). Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: con valproato possono presentarsi reazioni cutanee, come rash exantematoso. Eccezionalmente sonostati segnalati necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Joh nson, eritema multiforme. E' stata spesso riportata perdita dei capelli transitoria e (o) dose-correlata. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella: sono state riportate amenorrea e mestruazioni irregolari. Patologie vascolari: e' stata riportata la comparsa di vasculiti. Patologie dell'orecchio e del labirinto: raramente e' stata riportata perdita dell'udito, sia reversibile che irreversibile; comunque non e' stato stabilito un rapporto causa - effetto. Patologie renali e urinarie: ci sono state segnalazioni isolate di sindrome di Fanconi reversibile, associata a terapia con valproato, ma il meccanismo di azione non e' ancora chiaro. Sono stati segnalati casi molto rari di enuresi. Disturbi del sistema immunitario: sono state riportate reazioni allergiche. Disturbi generali: sono stati riportati casi molto rari di edema periferico non grave. Puo' verificarsi aumento di peso. L'aumentodi peso costituisce un fattore di rischio per la sindrome dell'ovaio policistico e quindi deve venire attentamente monitorato. Per quanto riguarda gli effetti indesiderati relativi al S.N.C. e il possibile rischio teratogeno, questi potrebbero avere un'incidenza minore rispetto a quelli che si presentano dopo somministrazione di acido valproico incompresse gastroresistenti. Infatti il farmaco ha un profilo plasmati co piu' regolare, con minori fluttuazioni delle concentrazioni di acido valproico per riduzione dei livelli dei picchi (Cmax) e con livelli di "cavo" immodificati.

Gravidanza e allattamento

Donne in eta' fertile: le donne con epilessia di qualsiasi tipo e in eta' fertile devono ricevere un parere specialistico prima che sia loroprescritto il valproato. A causa dei rischi potenziali per il feto, s i devono valutare i benefici dell'utilizzo di valproato rispetto ai rischi. Quando si ritiene necessario il trattamento con valproato si devono mettere in atto precauzioni per minimizzare il potenziale rischio teratogeno. In caso di disturbi bipolari, se si pianifica una gravidanza, si deve prendere in considerazione l'interruzione della profilassicon valproato. L'esperienza nel trattamento di madri epilettiche perm ette di descrivere i rischi dell'utilizzo di valproato durante la gravidanza come di seguito riportato. Rischio associato all'epilessia e agli antiepilettici: nei figli di madri epilettiche trattate con antiepilettici durante la gravidanza, il tasso globale di malformazioni risulta 2-3 volte superiore rispetto al tasso normale (circa 3%). E' stato riportato un aumento del numero di bambini con malformazioni nel caso di terapie con piu' farmaci. Le malformazioni riscontrate piu' frequentemente sono cheiloschisi e malformazioni cardiovascolari. Molto raramente sono stati riportati ritardi nello sviluppo di bambini nati da madri epilettiche. Non e' possibile distinguere quanto dipenda da fattori genetici, sociali, ambientali, dal fatto che la madre sia epiletticao dai trattamenti antiepilettici. Nonostante questi potenziali rischi , non si deve decidere I'interruzione improvvisa della terapia antiepilettica che puo' condurre ad un notevole aumento degli attacchi epilettici con serie conseguenze sia per la madre che per il feto. Rischio associato al sodio valproato: il valproato e' l'antiepilettico di scelta in pazienti con alcuni tipi di epilessia come quella generalizzata con o senza mioclono o fotosensibilita'. Per l'epilessia parziale il valproato dovrebbe essere usato solo in casi resistenti ad altri trattamenti. Nell'animale: nel topo, nel ratto e nel coniglio sono stati dimostrati effetti teratogeni. Nell'uomo: I'assunzione di valproato in gravidanza, in particolare nei primi 3 mesi, puo' causare un aumento del rischio di malformazioni nel nascituro. Rispetto al trattamento con altri farmaci antiepilettici, nei figli nati da madri con epilessia e trattate con valproato e' stato segnalato un aumento nell'incidenza di malformazioni minori o maggiori che comprendono difetti del tubo neurale, difetti craniofacciali, malformazioni agli arti, malformazioni cardiovascolari e anomalie multiple che coinvolgono diversi sistemi corporei (comprese ipospadia e dismorfia facciale). L'uso del valproato e' associato con difetti del tubo neurale con incidenza dall'1% al 2%. Alcuni dati suggeriscono un'associazione tra I'esposizione al valproato in utero e il rischio di ritardo nello sviluppo (frequentemente associato ad anomalie craniofacciali), in particolare del QI verbale. II valproato durante la gravidanza dovrebbe essere prescritto come monoterapia alla piu' bassa dose efficace, in dosi frazionate e se possibile in forme a rilascio prolungato. Esiti anomali della gravidanza tendono adessere associati con dosi giornaliere piu' alte e con elevate dosi pe r ogni somministrazione. E' stato dimostrato che valori elevati di picco plasmatico ed elevate quantita' per ciascuna somministrazione sono associate con difetti del tubo neurale. L'incidenza dei difetti del tubo neurale aumenta con I'incremento del dosaggio, specialmente al di sopra di 1000 mg/die. L'integrazione dietetica con acido folico prima della gravidanza, puo' ridurre l'incidenza dei difetti del tubo neuralenei neonati di donne ad alto rischio. Le pazienti dovrebbero prendere in considerazione di assumere 5 mg di acido folico al giorno quando p ianificano una gravidanza. Nelle donne che diventano gravide devono essere condotte indagini diagnostiche durante la gravidanza come ad esempio ecografie o altre tecniche appropriate. Una gravidanza programmatapuo' offrire I'opportunita' di valutare di nuovo se la terapia antiep ilettica e' indicata. II ricorso ad un supplemento di folato deve iniziare prima della gravidanza e a idonei dosaggi (5 mg/die) che possono minimizzare il rischio di malformazioni a livello di tubo neurale. Ricorrere alla monoterapia alla dose giornaliera minima efficace. E' preferibile la somministrazione in diverse dosi durante la giornata. La formulazione a rilascio prolungato risulta particolarmente utile in questo caso. Durante la gravidanza il trattamento antiepilettico con valproato non deve essere interrotto se e' risultato efficace. Tuttavia, deve essere istituito un monitoraggio specialistico prenatale per rilevare I'eventuale presenza di anomalie nella chiusura del tubo neurale o di un'altra malformazione. Rischio nel neonato: sono stati riportati casi molto rari di sindrome emorragica in neonati le cui madri hanno assunto valproato durante la gravidanza. Questa sindrome emorragica e' correlata alla ipofibrinogenemia. Sono stati riportati anche casi di afibrinogenemia che possono essere fatali. Questi casi di ipofibrinogenemia sono probabilmente associati ad una diminuzione dei fattori della coagulazione. Tuttavia questa sindrome deve essere distinta da quella legata alla diminuzione dei fattori vitamina K dipendenti indotta dal fenobarbital e dagli induttori enzimatici. Pertanto nei neonati devonoessere controllati: conta piastrinica, livello plasmatico del fibrino geno, test di coagulazione e fattori della coagulazione. Non ci sono prove che suggeriscano che le madri che assumono valproato non debbano allattare.